电子病历在我院实施中的问题.pdfVIP

压疗设备 垂 电子病历在我院实施中的问题 沈 伟 (上海市浦东新区人民医院 信息科， 上海 201200) 【摘 要】根据自身的业务结构特点，本文重点阐述了自2005年我院开始试用电子病)TJ(EMR)1．~来，在实施过程中遇到的技 术、病历书写质量等问题，及如何进行解决和纠正，并取得了较大的成效。 【关键词】电子病历；HIS；医院数字化 [中图分类号】R197．323 [文献标志码】C [文章编号]1007—7510(2007)12—0073—02 Experience on the Implementation of Electronic Medical Record in Our Hospital SHEN W ei (Pudong New District People’S Hospital，Shanghai 201200，China) Abstract：Electronic medical record(EMR)began to be used in our hospital in 2005．As a general hospital，we obey the principle of“the development meets the demand gradually；the demand promotes the development”and take EMR as the basic platform of clinical infor— mation system，and develop and perfect the doctor’s workstation continually as well as other departmental systems gradually． Key words：Electronic Medical Record(EMR ；HIS；hospital digitalization 0前言 有使用性和科学性，其结构客观部分采用表格式，主观部分使 用自由文本录人相结合，电子病历编辑器采用基于自然语言 随着信息技术的发展和计算机的广泛应用，特别是医院 识别和知识库的医学语言识别处理技术。在实施过程中采用 管理信息系统(HIS)以及医学影像系统(PACS)的建立和运用， 分阶段，由点到面，先选部分科室使用，再向全院推广；功能从 众多医院开始使用以电子病历为核心的医生_T作站，使面向 部分起用到全面实施．初期先停用部分限制功能．在使用上提 部门业务管理，特别是经济管理而设计的HIS系统向面向病 供一定的自南度，以使医生特别是年龄较大，电脑操作生疏者 人、立足于医生的日常工作、服务于医生的临床活动的临床信 逐渐有个认识和熟悉的过程，在运用熟练基础 E对医疗业务 息系统CIS转变，是一个全新的、真正意义上的管理系统。我院 流程进行改造，使之发生根本性的效率和质量的提高。 根据自身的业务结构特点，2005年开始试用电子病历，在具体 实施过程中遇到一些管理和技术． 的问题，经过不断改进和完 2实施中的问题 善，取得了较好的成效 2．1病历质量问题 1功能需求和系统设计 在早期使用电子病历的病区发生了严重的病历质量问 题，存在病历雷同、逻辑错误、违反时限规定要求，具体表现在 我院是一所二级甲等综合性医院．年出院人数2万多人 不同病人之间的病史、不同级别医师查房记录的雷同，男女、 次．其中40％为妇产科和儿科病人，而这两个科室中的疾病谱 年龄、性别、左右之间的逻辑错