等级医院评审要点就方法(三章、四章部分及六章).pdfVIP

第三章 患者安全（总分：120分） （一）确立查对制度，识别患者身份（17分） 项目 等次 评审要点 评审方法 评审结果 1.对就诊患者 C 1.对门诊就诊和住院患者的身 1.查看医院制定的门诊、住院患者实 施行唯一标识 份标识有制度规定。在全院范 施唯一标识的制度和管理办法。查看 （医保卡、新 围内统一实施。 医院推行统一标识实施方案。 型农村合作医 2.对患者住院病历施行唯一标 2.随机抽查出院病历5份，核对使用 疗卡编号、身 识管理，如使用医保卡、新型 的标识是否为统一标识，符合率100% 份证号码、病 农村合作医疗卡编号或身份证 。现场查看10名患者（门诊、住院各 历号等）管理 号码等。 5名）身份识别标识，符合相关规 。 定，符合率100%。 B 3.职能部门定期对患者身份识 3.查看职能部门制定的检查考核办法 别落实情况进行检查。 与检查记录。 A 4.重点部门（急诊、新生儿、 4.医院提供的资料和案例表明，医院 ICU、产房、手术室）有对提高 为提高患者身份识别的正确性、减少 患者身份识别的正确性有改进 识别错误、改进识别方法取得了一定 方法，如使用条码管理。 的成效。现场查看急诊留观室、新生 儿科（室）、手术室等区域的患者是 否使用了改进后的管理方法，符合率 100%。 2.在诊疗活动 6 1.有标本采集、给药、输血或 1.检查医院、科室制订的查对制度、 中，严格执行 血制品、发放特殊饮食、诊疗 方法、核对程序。 “查对制度 活动时患者身份确认的制度、 ”，至少同时 方法和核对程序。核对时应让 使用姓名、年 患者或其近亲属陈述患者姓名 龄两项等项目 。 核对患者身 份，确保对正 确的患者实施 正确的操作。 （★） “查对制度 ”，至少同时 使用姓名、年 龄两项等项目 核对患者身 份，确保对正 2.至少同时使用两种患者身份 2.现场查看5名医护人员（随机查 确的患者实施 识别方式，如姓名、年龄、出 看，不确定科室、专业、对象）在执 正确的操作。 生年月、性别、病历号、床号 行抽血，给药，输血和诊疗操作前使 （★） 等（禁止仅以房间或床号作为 用识别患者身份的方法，符合相关规 识别的唯一依据）。 定，正确率≥80%。 3.实施有创诊疗活动前，实施 3.随机抽查有创诊疗科室病历5份， 医师须亲自向患者或其家属告 实施医师亲自向患者或其家属告知率 知。 ≥80%。 4.各科室有严格的查对制度。 4.随机询问医师、护士各5名，了解 对制度、办法与流程的知晓度，知晓 率100%。 5.各科室有查对制度执行情况 5.查看相关资料（时限为1个年度） 的自查。