质量与安全检查.docVIP

2016年元月14日： 消化内科存在问题：危重患者抢救记录不完整（有抢救医嘱，无抢救登记） 2016年2月11日： 内一病区：存在问题：不良事件登记本记录不完善。 2016年2月17日： 内一病区：存在问题：不良事件登记本记录不完善。原因分析：2015年不良事件医疗组上报率低，存在漏报情况，医生怕麻烦，管理人员督导不到位，管理人员进修后工作未及时交接。改进措施：在晨会学习不良事件报告制度，提高医务工作者的认识，发现及出现不良事件及时上报，并做不良事件原因分析，持续改进，分派管理人员督导。落实情况：已落实。 2016年2月18日： 康复科：对照省厅康复医学科建设与管理标准和医院质量考核标准自查自评，整改落实。 五官病区：1.补充完整不良事件上报及相关医疗各种记录本。 VIP：1.补充完整危重患者抢救记录本2.补充完整不良事件上报。 2016年3月10日： 儿科：存在问题：2016年3月10日未来新病人，老病人病情稳定，但医生未记录。3月16日反馈：原因分析：医生忙于接诊以查诊病人，未按程序书写交班本。改进措施：已督促整改。科主任及主治医师加强日常检查。落实情况：已整改。 2016年3月15日： 内二科：存在问题：1.“危急值”登记不全，医师护士未及时登记。2.处置医师未按规定签名。3.部分医师接到“危急值”进行治疗处理后，未有病程记录记载。改进措施：次日晨会上通报本次检查情况，对存在的问题进行了分析和批评，限时改进。落实情况：经反复检查，所有“危急值已登记齐全，处置医师已签名，对“危急值”进行处理后，病程记录均有记载。 2016年3月17日： 外三科： 存在问题：交班本部分未记录（2016.01.03/2016.03.15） 改进措施：详细记录交班内容。 消化内科：存在问题：出院患者随访登记本，随访人未签名。 五官科：存在问题：出院患者随访登记本，随访时间不及时。 VIP：存在问题：出院患者随访登记本，随访时间不及时。 肾内科：存在问题：出院患者随访登记本，随访空缺。 呼吸内科：存在问题：危重患者抢救记录本，经管医生、主任在此欠签名。改进措施：次日晨会上通报了本次检查情况，对存在的问题进行了分析，并限时改进。落实情况：经反复检查、督导，所有的危重病人登记本正常及科主任已签名。 儿科：存在问题：危重患者抢救记录本，缺医生签名。3月18日反馈：原因分析：带教老师嘱实习生抄录，但医生本人未及时审核并签名。改进措施：带教老师加强对实习医师的管理，并及时检查。落实情况：已督促及时纠正。 内一科：存在问题：危重患者抢救记录本，缺上级医生签名。改进措施：已整改。落实情况，已完成整改。 外一科：存在问题：交班本交接班3.15-3.16号接班者未签名。落实情况：经我科检查，因交班病人较多，交班后均有签名。 妇产科：工作优点：危重患者抢救记录详细，医生交班本记录完整。存在问题：危重患者抢救记录，上级医师未签名。 泌尿外科：工作优点：出院患者随访登记本书写整洁。存在问题：出院患者随访登记本缺出院随访（2.16）. ICU：工作优点：死亡记录内容较详细，医生交班本书写完整，业务学习记录完整。存在问题：死亡讨论目录待完善。 2016年4月20日： 检查项目：住院超过30天患者登记 骨科：有18例超30天患者，科室医师知晓此制度，但执行力度欠佳。 普外：科室知晓有制度，但对流程不是很清楚，执行力欠佳。 肿瘤内科：知道上级制度，不清楚流程，未上报。 VIP：对超过30天住院天数患者评价分析不详细，未上报。 康复科：经管医生对上级流程不清，+70床未上报。 五官科：7床未上报及评价分析。 肾内科：+19床有登记，评价完整，医生对上级流程清楚。 消化科：医生对制度指导，但流程不是很清楚。 呼吸科：部分病历有上报及登记，登记评价分析不详细，评价分析表不能放病历中。 脑外科：了解制度，不清楚上报流程，不清楚上报内容和登记流程。 总结：除肾内科外，大部分科室都只知道有制度，但对上报流程和登记内容不是很清楚。下发管理与评价制度，完善相关科室的了解程度。 2016年4月22日：住院时间超过30天患者登记 脑外科： 原因分析：医生、科室负责人对此次工作重视不够，当然存在落实患者等方面的实际困难。 改进措施：对此次工作高度重视，学习相关制度流程，严格要求诊治医生每位病人必须要填写超30天分析表，并上报整改。 落实情况：已重学相关文件，落实现在院患者有超30天的，补写分析上报表。 VIP： 原因分析：1.患者病情危重，不允许出院。2.患者为铁保病人，铁保病人15天立即办理出入院向医保单位申诉，为方便起见，患者病情稳定后，拒绝出院。3.之前不知晓。 改进措施：若有此类患者：及时登记。 落实情况：已登记。