臨床試驗受試者同意書範本-花蓮慈濟醫院.docVIP

臨床試驗受試者同意書 2013年11月26日花蓮慈濟醫院研究倫理委員會會議修訂版 您被邀請參與此臨床試驗，這份表格提供您本試驗之相關資訊。在您同意參加本試驗之前，試驗主持人或研究人員將會為您說明試驗內容並回答您的任何疑問，您有充分的時間與機會詢問本試驗之細節或和您的醫師及家人討論，請您經過慎重考慮並簽署本同意書後才能參與本試驗。 試驗計畫中文名稱： 試驗計畫英文名稱： 執行機構：　　　　　　　　　 委託單位/ 試驗主持人：　　　　　　　　 單位/職稱：　　　　 電話：　　　　　　　 協同主持人：(自行增加或刪除) /職稱：　　　　 電話：　　　 受試者姓名：　　　　　　　　 性別：　 出生日期： 通訊地址： 聯絡電話： 法定代理人或有同意權人之姓名： 與受試者關係： 身分證字號： 通訊地址： 聯絡電話： 一、藥品、醫療技術、醫療器材全球上市現況簡介與試驗目的： 本臨床試驗為一種○○○○研究，其試驗的目的在於○○○○。尚在試驗之部分為○○○○。本試驗預計進行○○年，預估有○○○人參與此試驗。(若為多中心試驗，請分別說明本院與其他中心預計收案人數) 二、試驗之主要納入與排除條件： 負責本試驗的醫師或人員會幫您做評估，並與您討論參加本試驗所必需的條件。 受試者須符合下列所有條件，才可納入本試驗： 受試者若有以下任何一項條件，即不得參加本試驗：