非编制人员协助执行临床研究案识别证申请表 - ntuhgovtw.DOC

2015.10 Version 國立台灣大學醫學院附設醫院 申請非編制人員協助執行臨床研究案識別證送件核對單 (本清單請置於首頁) 新申請 年度換證(原證編號: ) 申請日期: 年 月 日 臨床試驗計畫主持人/科部: 本院研究倫理委員案件編號: 臨床試驗計畫名稱: 申請者應檢附資料(請依下列文件依序放置並勾選已檢附之申請資料) 項次 表單 送件人確認欄 收件人 確認欄 新申請 年度 換證 1 臺大醫院非編制人員協助執行臨床研究案之識別證申請表 2 授權閱覽病歷申請表及同意書( 張) 註:1.每一個臨床研究計劃案須簽署1張授權閱覽病歷申請表及同意書 2.若有填寫問題請逕洽病歷室 3 1吋脫帽半身照片1張(請於背面填寫姓名) 4 本院研究倫理委員會同意函影本 註: 換證者請繳交有效期限內之持續審查許可公文或許可書 5 勞工體檢切結書或體檢報告影本(擇一) 註 : 1.學術研究支援專款僱用人員(持藍卡者)免繳 2.體檢日期需為5年內 6 臨床研究相關教育訓練證明文件影本 7 研究相關之財務利益衝突管理課程證明文件影本 8 護士