医师变更执业申请审核表指南.docVIP

医师变更执业申请审核表 医 师 姓 名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填 表 时 间： 年 月 日 国家卫生和计划生育委员会监制 填表说明 1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 1．申请人情况 姓 名 性 别 民 族 出生日期 年 月 日 专业技术职务任职资格 身份证号 所学系、专业 学 历 家庭地址及邮编 健康状况 业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果 何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 其他要说明 的问题 个 人 工 作 经 历 时间 单位 技术职务 证明人 医师变更 拟变更注册事项: 申请变更注册理由: 申请人签字： 年 月 日 原执业级别 原执业类别 原执业范围 原执业机构 名称 机构登记号 单位 电话 邮政编码 地址 拟执业级别 拟执业类别 拟执业范围 拟执业机构 名称 机构登记号 单位 电话 邮政编码 地址 拟执业机构 意见 意 见： 负责人： 印章 年 月 日 拟执业所在卫生计生行政部门意见 执业级别： 意 见： 执业类别： 执业范围： 负责人： 执业地点： 印章 年 月 日 广东省医师执业注册健康体检表 姓 名 性 别 出生日期 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 (加盖体检 医院公章) 身份证号 口口口口口口口口口口口口口口口口口口 工作单位 出 生 地 民族 婚否 既往病史 家 族 史 眼 裸 眼 视 力 左 右 医师意见： 签 名： 矫 正 视 力 眼 疾 色 觉 耳 鼻 喉 听 力 左 右 医师意见： 签 名： 耳 疾 鼻 及 鼻 窦 嗅 觉 咽 喉 口 腔 粘膜 医师意见： 签 名： 牙及牙龈 舌 内 科 呼 吸 次/分 脉 搏 次/分 血 压 / mmHg 医师意见： 签 名： 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹部包块 其 他 外 科 身 高 厘米 体 重 千克 医师意见： 签名 皮 肤 淋巴结 头、颈 甲状腺 脊 柱 四 肢 肛 门 生殖器 其 他 辅 助 检 查 结 果 胸 片 医师签名： 心电图 医师签名： 肝功能 检验师签