抗原检测在侵袭性念珠菌病的诊断价值.doc

抗原检测在侵袭性念珠菌病的诊断价值 近年来由于造血干细胞，尸体器官移植的广泛开展、高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药物及广谱抗生素的应用，临床上侵袭性念珠菌感染（invasive candidiasis IC）在近20年呈明显上升趋势，约占医院感染中血源感染的8% ~10%，居院内血源性感染第4位【1】。侵袭性念珠菌病病死率高达49%，占IFI总病死率的70% ~87%，为所有菌血症中病死率之首【2-3】。白念珠菌是引起IC最常见的病原菌。但是近年来由于对氟康唑的耐药，非白念珠菌（光滑念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌）则较前增多,已占念珠菌病的50%以上,需要引起人们的重视。但是由于IC的临床表现不典型，使得临床很难发现。常见诊断侵袭性念珠菌病的标准实验室方法包括念珠菌直接镜检、念珠菌的培养和分离、组织病理学检查。涂片染色镜检是最简单、最实用的实验室诊断方法,可作为感染的初筛方法。如从无菌部位采集的标本中发现念珠菌即可确定感染。但念珠菌血症的患者血培养50%呈阴性,血培养技术的改进使血培养的敏感性(最大能提高到70% )。组织病理学检查虽然阳性率较高，,但多需要行创伤性操作,在患者病情危重时,常常会受到限制。而且,这些方法用于诊断侵袭性念珠菌病缺乏足够的敏感性和特异性。因此临床需要一种快速、特异和敏感地检测方法，近年来开展的真菌抗原检测，为实验室的早期、快速诊断提供了可能。 甘露聚糖 在白念珠菌系统性感染的相关抗原中甘露聚糖是研究最早和最多的念珠菌细胞壁的主要表面抗原,它是由甘露糖和少量蛋白质组成的一种糖蛋白，系酵母菌细胞壁的成分之一。酵母菌中导致侵袭性感染者主要为念珠菌，少数为新生隐球菌，而隐球菌的厚荚膜使细胞壁上的甘露聚糖难以释放入学，不易测得，所以血浆中甘露聚糖抗原， 具有较高的属特异性,其基本化学结构是由D-葡萄糖和D-甘露糖通过β-1, 4糖苷键连接而成的多分支甘露糖多聚体,相对分子质量为110~220 kD左右的疏水性复合物。其具有α-1-2糖苷键的己糖或庚糖部分被认为是抗原的决定簇。不同的白念珠菌株中的血清学特性是由这些决定簇的不同长度决定的。实验验证得出芽管是白念珠菌侵袭人体器官内皮和基膜过程中的重要物质之一【4】,体外实验又证实菌丝体的早期形式-芽管中甘露聚糖含量很高,与荧光染色的孢子或酶消化的孢子均不发生反应。在白念珠菌感染的早期检测甘露聚糖有明确的辅助诊断意义。甘露聚糖与细菌性抗原及类风湿因子等之无交叉免疫性,在发生IFI时血液中浓度极具升高。Sendid等对甘露聚糖的检测发现,诊断侵袭性念珠菌感染的敏感度和特异性分别达到85%和90%,而曲霉菌感染、细菌感染和无感染组的检测结果均为阴性[5]。由此看出,甘露聚糖检测提高了临床诊断侵袭性真菌感染的准确度,为及早应用抗真菌治疗挽救患者生命很有意义。但 是甘露聚糖抗原在血液循环中容易被快速清除,有报道,只有31% -90%的念珠菌血症患者会出现高甘露聚糖血症[6],单次样本的检出率不高,这与送检标本的频率、疾病病程、免疫抑制剂程度、感染的念珠菌种类等有密切关系,如进行多次连续的检测,效果更好。甘露聚糖可用于快速诊断肺部侵袭性念珠菌感染的筛选试验,现在也可以用敏感性和特异性高的ELISA检测。 2.BG 　　BG占真菌胞壁成分的50%以上,由D-葡聚糖聚合而成,以β-1, 3糖苷键连接的葡萄糖残基骨架作为主链,分支状β-1, 6糖苷键连接的葡萄糖残基作为侧链。除结合菌(主要是根霉菌和毛霉菌)外,所有真菌胞壁成分中都含有BG,以酵母样真菌含量最高,而其他微生物、动物及人的细胞成分和细胞外液都不含BG。BG在真菌感染中的作用,可能与内毒素在革兰阴性杆菌感染中的作用类似,可刺激 机体产生免疫反应,并被迅速清除。当真菌进入血液或深部组织后,经吞噬细胞的吞噬和消化等作用后, BG可从真菌细胞壁释放,从而使血液及其他体液(如尿液、脑脊液、腹水和胸水等)中的含量升高。当真菌减少时,机体免疫系统将其迅速清除,而在浅部真菌感染时则无类似现象[7]。因此血浆BG水平升高已成为IFI的一个重要指标。 20世纪90年代初发现,马蹄鲎(主要是东方鲎和美洲鲎)凝血系统中的凝血酶原G因子能识别BG,是BG的天然检测者。BG与G因子的α亚基特异性结合后可激活β亚基,从而旁路激活鲎实验(内毒素主要激活的是鲎的凝血酶原C因子)此过程即为G实验。目前市场上常用的试剂盒主要有两种,日本的Fungitec-G glucan试剂和美国的Glucatell试剂。Fungitec-Gglucan试剂主要成分是东方鲎的细胞裂解产物,其判断标准为20 ng·L-1;而Glucatell试剂则使用了美洲鲎的细胞裂解产物作为主要原料,其判断标准的争议较多,目前推荐使用的判断标准为60 ng·L-1。 Obay