第二章 病历书写范文大全_Part2.pdfVIP

病历书写规范 体格检查 体温36.8℃, 脉搏76/min,呼吸18/min,血压 16/10.7kPa(120/80mmHg),,发育正 常,营养中等,神志清楚,体检合作。皮肤色泽正常，弹性良好，无血管蛛及肝掌。浅表淋巴结 不肿大。头颅无畸形，巩膜不黄，耳、鼻正常，唇无发绀，义齿，扁桃体不肿大。颈软，无 颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中。甲状腺不肿大，胸廓呈桶状，两侧对称，肋间隙增 宽，胸式呼吸稍弱，叩诊反响增强，肺下界下移，呼吸移动度2cm，呼吸音双侧同等减低， 无摩擦音及干、湿罗音。未见心尖搏动。叩诊心界略小，心音正常，A2 ＞P2，心率76/min， 律齐。各瓣音区无杂音，无心包摩擦音，腹部平坦，柔软，腹壁无静脉曲线，胃肠蠕动波， 中上腹部有轻压痛，无反跳痛，未触及包块。肝在右肋缘下1.5cm,剑突下3cm,边缘钝,质中, 表面光滑,无压痛。脾在右侧卧位左肋缘下刚触及。肝浊音上界在右锁骨中线第 6 肋间，上 下全长 18cm，无移动性浊音。肠鸣音不亢进，胃区无振水声，未闻及血管杂音。外生殖器 正常，肛门无外痔及瘘管。脊柱、四肢无畸形，活动良好，无周围血管征。神经系统检查， 生理反射正常，病理反射未引出。 检验 红细胞计数4.2 ³1012/L （420 万/μ l ），血红蛋白120g/L，白细胞计数7.6 ³109/L （7600 万/μ l ），中性66%，淋巴34% 。尿常规阴性。粪常规棕色，软，隐血试验++ ，镜检 阴性。 B 型超声检查 肝上界6 肋间，右叶斜径 13cm，锁骨中线肋缘下厚2cm，长 1.2cm， 左叶厚7cm，长8cm，剑突下厚4cm，长3cm，肝内光点增粗、增强，回声分布尚均匀，血 管走行欠清晰。脾厚4.5cm，肋下厚1cm，肋下恰探及，胆囊5 ³2cm,透声好，无异常反射， 囊壁正常，胆总管内径0.5cm。 最后诊断（1990-4-30 ） 初步诊断 1．十二指肠球部溃疡并发不完全幽门梗阻 1．十二指肠球部溃疡，活动期 2 ．慢性浅表性胃炎 2 ．慢性浅表性胃炎 3 ．肝硬化隐原性，代偿期 3 ．隐原性肝硬化？ 4 ．慢性支气管炎 4 ．慢性支气管炎 5 ．慢性阻塞性肺气肿 5．慢性阻塞性肺气肿 6 ．义齿 6．义齿 入 院 病 历 姓名 李法金 工作单位 上海缝纫机厂退休电工 性别 男 住址 本市平望路20 号 年龄 60 岁 入院日期 1990-4-26 婚姻 已 病史采取日期 1990-4-26 籍贯 上海 病史记录日期 1990-4-26 民族 汉 病情陈述者 本人 主诉 反复上腹痛20 年，加重2 月。 第 51 页 共 335 页 病历书写规范 现病史 1969 年冬开始出现上腹正中隐痛，常在饭后2 小时发生，一直持续到下次进 餐。进食后腹痛缓解，不影响食欲。有时午夜腹痛，吃少许饮食能解痛。发作一般持续2～ 3 周。以后每逢寒冷季节 ，饮食不当，受凉及情绪不佳可诱发，发作时伴有反酸，嗳气， 无呕吐及腹泻。长期以来，间断服用丙胺太林（普鲁本辛）、胃舒平，一般可以解痛，未曾 住院治疗。1985 年起，上腹痛发作时间延长，间歇时间缩短，发作次数增多。1989 年 11 月在³³医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”， 今年3 月上腹痛加重，服阿托品无效，疼痛失去规律性，呈持续性，进食后不缓解，甚或加 重，常因腹痛惧食，腹痛向背部放射，但无右肩放射痛及发热，不厌油，痛时喜按。4 月22 日解柏油样软便一次，量约200g，无头昏、冷汗，呕血，经用安络血后次日粪色转黄，近 来体重无明显减轻。近二日大便未解，尿色不黄。 过去史 平素身体尚健。幼年曾患“麻痘”，1989 年秋曾患“疟疾”，经服氯喹治愈。 否认肝炎、肺结核、血吸虫病传染病史。幼年曾种牛痘，已多年未接受预防接种。 系统回顾 五官器：无经常红眼、眼痛；无长期鼻塞、脓涕；无听力障碍，无慢性咽痛史。 呼吸系：近10 年来冬季常有咳嗽，咯少量白色粘痰，每年持续约3 个月；近二年登二 楼感气短，易劳累，但能胜任日常工作。 循环系；无心慌、气急、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难及高血压史。 消化系：无慢性腹泻、黄疸史、余见现病史。 血液系：无皮肤、沾膜瘀点、瘀斑等病史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。