内科消化科复习要点(北医三院)概要1.docx

内科学复习——消化内科 linalian  PAGE \* MERGEFORMAT 30 内科：消化 ★掌握 ◎熟悉 ☆了解 一、胃食管返流（gastroesophageal reflux disease，GRED） 1. ★定义：胃、十二指肠的内容物返流入食管，引起反酸、胃灼热等症状，并可导致食管炎、咽、喉、气道等食管以外的组织损害。 2. ★分型： （1）非糜烂性返流性食管炎 （non-erosive reflux disease，NERD） （2）返流性食管炎（reflux esophagitis，RE） （3）Barrett食管（barrett’s esophagus, BE） 3. ☆发病机制： （1）食管抗返流机制减弱 1） 抗返流屏障减弱：下食管括约肌（lower esophageal sphincter，LES）压力减弱，一过性下食管括约肌松弛 2） 食管廓清功能减低 3） 食管粘膜抗返流屏障功能障碍或敏感性升高 （2）损伤因素增强 1） 胃酸和蛋白酶：pH3，胃蛋白酶激活 2） 胃排空延迟 3） 胆汁返流增强 4. ★临床表现 （1）食管内：反酸、胃灼热??烧心heart burn）——餐后，前倾，卧位加重（腹压增高） ★典型症状 →酸刺激食管深层上皮感觉神经纤维末梢 胸骨后灼痛——返流物刺激机械感受器引起食管痉挛性疼痛 （2）食管外：口咽部——喉炎、声嘶、牙齿腐烂，口腔溃疡 呼吸系统症状——慢性咳嗽、哮喘、吸入性肺炎 婴幼儿生长发育迟缓——返流导致呼吸道反复感染 （3）★报警症状：胸骨后痛（chest pain）、吞咽困难（dysphagia）、吞咽痛，黑便、贫血、体重减轻 （4）★并发症： 1）出血——缺铁性贫血，偶有食管穿孔 2）★Barrett食管——在食管黏膜修复过程中，食管贲门交界处的齿状线2cm以上的食管鳞状上皮被特殊的柱状上皮取代，是食管腺癌的主要癌前病变，异型增生（肠上皮化生及3cm的长段BE→食管腺癌30~50倍）。 3）食管狭窄——吞咽困难（因为食管炎反复发作导致纤维组织增生） 5. ◎辅助检查 （1）内镜，活检：诊断GERD最准确的方法 阳性RE——食管黏膜充血、糜烂、溃疡；阴性NERD——活检有炎症表现 ★RE分级(Los Angeles分类)：A 级——食管内一处或多处长度小于5厘米粘膜损伤 B级——至少一处大于5厘米，损伤粘膜皱襞间无融合 C级——损伤粘膜融合，但非全周性，75% D 级——全周性食管粘膜损伤，75% （2）胃食管24小时pH监测：当pH4时被认为有酸返流 (正常：食管内ph=5.5-7.0) 24小时胆汁检测仪：对于碱返流 （3）食管滴酸（Bernstein）试验：0.1mmol/L 盐酸 经胃管 6ml/min→胸骨后疼痛或胃灼热即阳性→活动性食管炎 （4）食管测压：LES压力小于6mmHg提示LES功能不全（正常：15-30mmHg） （5）质子泵抑制剂试验： PPI（奥美拉唑）——7天症状消失→明显的酸相关疾病，需除外消化性溃疡 （6）食管气钡双重造影：观察食管蠕动 （7）食管阻抗检测（Impedance） 6. 诊断与鉴别诊断 （1）★诊断依据： ①具有典型的GERD症状如烧心、反酸，同时无报警症状 ②PPI试验有效 ③内镜存在食管炎 ④食管24小时pH监测阳性 确诊：①+②为阳性，在除外消化性溃疡等疾病后可做出临床诊断；①+③或①+④阳性则可确诊 （2）鉴别诊断： 1）其他原因食管病变：食管炎、食管憩室、食管癌，食管功能紊乱（贲门失迟缓症） 2）消化性溃疡，功能性消化不良，胆道疾病 3）胸痛首发者：心源性胸痛及非心源性胸痛 4）全身疾病：硬皮病继发食管改变 7. ◎治疗 目的：愈合食管炎，解除症状，维持缓解，改善生活质量，防止并发症 （1）一般治疗：体位、腹压（肥胖、饱食）、戒烟酒、低脂低糖饮食 （2）药物治疗： 1）减少胃酸：PPI：奥美拉唑等（抑酸作用强，效果优于H2RA） H2RA：西咪替丁等 (中轻度，减少夜间胃酸分泌) 2）促胃动力剂：西沙必利 3）粘膜保护剂 用药方式： 轻度——单用促动力剂或H2RA 中度——联用PPI+促动力剂/ H2RA 重度——促动力剂+大量PPI Barrett食管——定期复查胃镜并行病理检查，以早期发现食管癌变 （3）内镜治疗：内镜下扩张（狭窄），定期筛查癌变 （4）外科治疗：内科治疗无效或严重并发症（狭窄，癌变） 二、胃炎（gastritis） 1. 定义：许多不同原因所致的胃黏膜急性和慢性炎症，临床上常分为