车险欺诈的预防-李景芝(泰山).pptVIP

感慨 时间紧 任务重 压力大 各级理赔人员必须严格依照规定程序和权限理赔，每一起理赔都必须经过主管领导或上级公司审批，必要时还要经过专家论证； 实行责任追究制度，一旦发现问题，不仅要追究当事人责任，还要追求有关领导责任，切实做到有法必依、有章必循、从严治司。 《人民法院报》2010-2011刊载的保险纠纷案统计表 人民法院报刊载保险纠纷案件统计表 人民法院报刊载保险纠纷案统计表 （5）事故车辆定损的原则 修理范围仅限本次事故造成损失（包括车身损失、车辆的机械损失）。 能修理尽量修复，不随意更换；能局部修复的不扩大到整体修理（如喷漆）；能更换零部件的不更换总成。 根据修复难易程度，参照当地工时费水平，准确确定工时费和零配件价格。 （6）事故车辆定损的方法 ①区分事故损失与机械损失的界限： 如油底壳破碎；A6的估损 ②区分新旧碰撞损失的界限： 事故私了后的索赔；索赔后的不修； 定损识破的欺诈案件 翻车索赔的福美来 修理厂报修的奔驰配件 4.核损过程中的识别与预防 （1）车险核损员岗位职责 ①根据现场查勘人员提交的资料，准确判定事故是否属于保险责任。 ②如不是保险责任，需向上一级请示合理的给客户或现场查勘人员口头或书面说明拒赔的理由。 ③核定事故损失。核定损失的数量品种和对应品种的价值，完善损失清单，明确换、修项目，人工费、机械费等，明确事故人伤中的相关损失费用等。 ④明确理赔计算公式和损失额，尽可能让客户满意。 ⑤对有争议的案件，及时向主管和上一级请示，避免诉讼案件的发生。 （2）人伤核损员岗位职责 ①人伤案件的查勘工作； ②人伤案件各项费用的审核； ③人伤诉讼案件赔偿的建议； ④人伤理赔工作情况的分析。 核损识破的欺诈案例 1.查勘员主导的诈保案 2.伪造票证，连续骗赔 3.人伤核损2万余元 （2）核损疑点分析 是否属于保险责任？ 车损确定是否合理？（维修方案是否合理？材料费核定是否准确？工时费核定是否准确？） 物损确定是否合理？（能否维修？残值是否扣除？） 人伤核损是否合理？ 5.核赔过程中的识别与预防 核赔人员岗位职责 ①负责审核缮制人员上报的赔案，明确权限内赔案的最终赔付意见。 ②负责控制赔案风险，确保超权限案件处理的时效性、准确性，整理、上报超权限案件。 ③负责严格控制道德风险，针对有疑点的案件开展核赔调查工作。 核赔识破的欺诈案例 1.私刻公章，伪造责任认定书 2.团伙作案，老旧车型 3.多家投保，重复索赔 4.受害人的一对女儿 5.女孩骨折案 《关于防范车险理赔环节风险的通知》保监会2009.9.1 四、严格管控代领保险赔款风险 各公司对签订“直赔”协议的修理单位，要加强事故车赔付前的查勘定损，并经详细审核后凭修理单位提供的被保险人授权书、维修清单及发票支付保险赔款。对实行“直赔”协议支付保险赔款的，要采用银行转账方式，严格将保险赔款划入以承修事故车辆的修理单位为户名的银行账户，并通过电话回访或书面方式告知被保险人。 对于不能提供被保险人真实联系方式、授权书的修理单位，保险公司不应与其续签“直赔”协议。 有条件的地区，当地保险行业协会可以探索采取适当方式，建立行业直赔修理单位名录和相应的考核管理体系，并向社会公布。 自2009年11月1日起，交强险或商业车险赔款应支付给被保险人、道路交通事故受害人等符合法律法规规定的单位和人员。其他单位或人员代领车险赔款的要提供授权书（原件），各公司要及时与被保险人联系核实。 6.司法诉讼过程中的预防 由于法律环境不佳，法律规范不健全、保险机构合规经营水平不高、保险消费者不成熟等原因，近年来保险纠纷不断增加。 法院拥有对相关争议的终极裁决权，大量保险纠纷进入诉讼程序寻求司法处理。 法院的审判思路和裁决结果，对保险业防范和处理保险纠纷具有重要的指引作用。 总件数 保险公司 胜诉件数 胜诉 占比 保险公司败诉件数 败诉 占比 其他判决 结果 其他 占比 交强险 39 7 17.9% 19 48.7% 13 33.3% 商业车险 38 6 15.8% 27 71.0% 5 13.2% 财产险 4 2 50% 2 50% 0 0 人身险 26 4 15.4% 22 84.6% 0 0 总计 107 21 19.6% 68 63.6% 18 16.8% * * 泰山保险客服经理培训课件 * 车险欺诈 识别与防范 李景芝E-mail:LJZ401@ 目 录 概述——车险理赔服务人员的职能 一、车险欺诈的定义及影响 二、车险欺诈的形成原因 三、车险欺诈的预防及相关案例 1.接报案环节的识别与预防 2.现场查勘时的识别与预防 3.定损过程中的识别与预防 4.