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港航行政备案表格式 1.港口安全评价报告及整改方案落实情况备案表 2.应急预案备案表 3.重大事故隐患备案表 4.重大危险源备案表 5.港口危险货物重大危险源核销表 6.储存剧毒化学品备案表 7.法定代表人或者办公地址变更、变更或者改造固定经营设施备案表 8.港口工程竣工验收备案表 9.航道工程竣工验收备案表 10.港口工程建设项目开工备案表 11.航道工程建设项目开工备案表 12.《船舶营业运输证》配发表 13.《船舶营业运输证》注销表 14.水路运输业务经营变更备案表 15.水路班轮运输经营备案表 16.水路班轮运输停止经营备案表 17.船舶管理业务经营变更备案表 18.新增普通货船运力备案表 19.船舶管理协议备案表 港口安全评价报告及整改方案落实情况备案表 编号： 港口经营人 法定代表人 联系电话 经 办 人 联系电话 地址 备案情形 □每3年进行一次安全评价 □危险货物种类、数量或者装卸、储存方式及其相关设备、设施等发生重大变更 □发生火灾、爆炸或者危险货物泄漏，导致人员死亡，或者人员重伤和直接经济损失达到较大事故以上 □周边环境因素发生重大变化，可能对港口安全生产带来重大影响 根据《港口危险货物安全管理规定》等有关规定，的报上□1.安全评价报告□2.对安全生产隐患的整改方案。 本保证内容及材料均真实有效 港口经营人签名 填表日期： 年 月 日 港口管理部门备案意见 你单位上报的材料收悉，符合要求，给予备案。 （盖章） 年 月 日 注：本备案表一式两份，一份由企业保存，一份留备案机关存档。 编号： 港口经营人 法定代表人 联系电话 经 办 人 联系电话 地址 □初次备案 □修订备案 应急预案 的内容 □危险货物事故应急预案 □重大生产安全事故的旅客紧急疏散和救援预案 □预防自然灾害预案 □生产安全事故应急预案 专家审查 □已审 □未审 审查时间 颁发日期 签发人 根据《港口危险货物安全管理规定》等有关规定，报上本保证内容及材料均真实有效 港口经营人签名 填表日期： 年 月 日 港口管理部门备案意见 你单位上报的材料收悉，符合要求，给予备案。 （盖章） 年 月 日 注：本备案表一式两份，一份由企业保存，一份留备案机关存档。 重大事故隐患备案表 编号： 港口经营人 法定代表人 联系电话 联系电话 地址 所在位置 形成原因 危害及整改难易程度 分 析 隐患治理方案 治理的目标和任务 采取的方法和措施 经费和装备物资的落 实 负责整改的机构和人 员 治理的时限和要求 相应的安全措施和应急预案 根据《港口危险货物安全管理规定》等有关规定，报上本保证内容及材料均真实有效 港口经营人签名 填表日期： 年 月 日 港口管理部门备案意见 你单位上报的材料收悉，符合要求，给予备案。 （盖章） 年 月 日 1.本表由港口危险货物重大事故隐患的港口经营人填写，向所在地港口管理部门登记备案。2.本备案表一式两份，一份由企业保存，一份留备案机关存档。 编号： 法定代表人 联系电话 经 办 人 联系电话 地址 □初次备案 □重新备案 所在港区 重新备 案原因 储存场所 设施名称 附证编号 火灾危险性最高等级 重大危险源等级 储存的货种 根据《港口危险货物安全管理规定》等有关规定，报上 □辨识、分级记录 □港口重大危险源基本特征表 □危险货物安全技术说明书 □区域位置图、平面布置图、工艺流程图和重大危险源主要设备一览表 □重大危险源安全管理制度和安全操作规程清单 □港口危险货物重大危险源安全监测监控系统一览表 □港口重大危险源事故应急救援预案 □安全评估报告 □重大危险源场所安全警示标志的设置情况 □港口危险货物重大危险源周边环境基本情况表 本保证内容及材料均真实有效 港口经营人签名 填表日期： 年 月 日