慢性肾小球疾病中医虚证与标证辨证要略(黄国东,北京讲课)汇编.pptVIP

二、辨证要略 （二）辨外邪性质 初起，或在其病程中，常见风热或湿热之邪侵扰。 1.风热伤于上，受邪部位以肺、咽喉多见，每致发热、咽痛、咳嗽。 2.湿热邪趋下，受病部位以膀胱，肠道多见，每致尿频急、或腹痛、泻利不爽、发热等。 3.均可诱发本病，或促使原有之病情活动加重，故需辨证确当，始能治疗得力。 二、辨证要略 这里尤其要注意风湿合邪 风湿：指风湿内扰，这是长期临床实践与观察中提出的新证候。查阅古今文献，并没有明确提出过“肾病风湿”证候，但在临床诊治肾病时应用治风湿药却较单纯应用治湿药更为有效。如应用雷公藤、火把花根、青风藤等祛风湿中药往往可收到良好效果，其理何在? 二、辨证要略 其实《素问》的“风论”、“奇病论”与“评热病论”都己提到水肿时肾与风邪的相关性，称之谓“肾风”，并提到肾风的症状、发病相关因素以及与风水的相关性；清代何梦瑶治疗水湿也在《医碥》中提出了“风能胜之，风动而地干也”的见解。 二、辨证要略 《素问·风论》 “肾风之状，多汗恶风，面庞然浮肿，脊痛不能正立，其色炲，隐曲不利，诊在肌上，其色黑。” 《素问·评热病论》：“有病肾风者，面胕庞然壅，害于言。” 巢元方《诸病源候论》曰：“风邪入于少阴则尿血”，由于风邪内入，穿透肾之膜原、血络，膜、络受损而开泄，则有血液外渗，发为尿血。 《素问·奇病论》云：“有病庞然如有水状，切其脉大紧，身无痛者，形不瘦，不能食，食少，名为何病？”岐伯曰：“病生在肾，名为肾风，肾风而不能食，善惊，惊己，心气痿者死。”指出肾风病位在肾，久病不愈，影响脾胃功能，可出现不能食，累及于心血管而亡，这与慢性肾炎的发病特点和转归非常相似。 二、辨证要略 风药治风自是药证相符，怎么风药又能治湿?其实这是由于体内某一局部隐伏着未被察觉的风邪与湿邪相合，对这类“风隐湿显”的肾脏局部风湿证，应用治风湿药自然较单纯应用治湿药更为有效。 二、辨证要略 风性善行数变，湿性粘腻难清，我们认为风湿合邪的临床意义在于慢性肾小球疾病的病机发展在“湿”的慢性过程中隐藏着“风”的活动性病变，表现在大多数慢性肾小球疾病患者临床呈现慢性进展的病程，而泡沫尿增多、尿蛋白定量1.0克/24小时，新近加重的困乏、时有时无逐渐加重的水肿；血肌酐从原先稳定的水平发生变动、升高；肾病理检查出现细胞增生和间质炎细胞浸润的加重、或细胞性小新月体形成/足突广泛融合等，这些都是风湿合邪的证据。 二、辨证要略 正因为肾的风湿合邪证是寓活动于慢性过程之中，极易疏漏，同时“风性开泄”对肾封藏职能的影响，可致精微下泄、泡沫尿加重，更是导致疾病加重的独立危险因素，所以临床更应对风湿合邪证加以重视。 二、辨证要略 （三）辨瘀血轻重 瘀：指脉络瘀阻。慢性肾小球疾病最常见的瘀血外征为腰部刺痛，其他瘀血症状诸如肌肤甲错、皮肤青丝赤缕、面色黧黑、舌有瘀点瘀斑等则少见。 若以“离经之血便是瘀”、“久病必瘀”的理论来指导辨证，将持续血尿（包括肉眼血尿和显微镜下血尿）、病程持续半年以上的患者也视为瘀血，则瘀血证患者比例就有增加。 二、辨证要略 再进一步采用现代科学技术如检测甲皱微循环、血液粘度，进行肾活检病理分析，从微观角度诊断“瘀血”，则可发现多数慢性肾小球疾病患者都存有瘀血证候。 我们的临床实践认为慢性肾小球疾病更应重视发生在肾脏局部的瘀血证和肾微癥积，因为这些局部瘀血潜藏于至阴、至深之处，不借用肾穿刺活检则极易疏漏，而且这些肾局部瘀血证和肾微癥积往往是慢性肾小球疾病转重的关键征象。 二、辨证要略 整个病程，几乎都兼挟有瘀血证侯，唯多数隐匿于内，极易疏漏，有时虽有所显露，如腹部刺痛，肌肤甲错，舌有瘀点瘀斑等，但亦难以区别其究系络脉不和，抑或死血瘀着于经络，甚或有癥积内聚于脏腑。因此，必需借助于微观辨证，始能有的放矢地选用活血、逐瘀、消癥诸药，结合致瘀原因之寒、热、虚、滞，然后量其轻重而辨证治之。 二、辨证要略 因此，我们认为慢性肾小球疾病的瘀血证候确立需要宏观四诊与微观辨证相结合，才能进一步有效地指导临床用药。 血 瘀 1.面色黧黑或晦暗； 2.腰痛固定或呈刺痛； 3.肌肤甲错或肢体麻木； 4.舌质紫暗或有瘀点、瘀斑； 5.脉象细涩； 6.尿纤维蛋白降解产物（FDP）含量升高； 7.血液流变学检测全血粘度、血浆粘度升高。 活血化瘀药的分类 和血类药：指有养血、和血脉作用者。包括当归、丹皮、赤芍、丹参、生地、鸡血藤6种。 活血类药：指有活血、行血、通瘀作用者。包括红花、川芎、三七、五灵脂、蒲黄、郁金、刘寄奴、穿山甲、泽兰、益母草、大黄、姜黄、牛膝、苏木、延胡索、乳香、没药、王不留行等。 破血类药：指有破血消瘀攻坚者。包括水蛭、虻虫、三棱、莪术、血竭、桃仁、干漆、土蟞虫、蟅虫9种。 二、辨证要略 （四）辨痰湿浊毒 证候演变，病轻时多见纯虚、纯实证，转重时多为虚实挟杂证，