现代小儿体外循环辅助下心脏手术中的超滤技术概要1.doc

现代小儿体外循环辅助下心脏手术中的超滤技术 摘要：　超滤是模仿肾小球滤过的原理，用半透膜两侧的压力阶差，滤出水份和中小分子物质。用以去除循环中过多的水份，减少血液稀释带来的不利影响，如组织水肿和输血。超滤技术目前在体外循环辅助下心血管手术中广泛使用，可以用于术前、术中及术后。主要分为CUF、改良超滤和零平衡超滤三类。使用超滤技术有利于术中血流动力学的维持， 减少血制品的使用，减轻系统炎症反应（SIRS），有利于术后心功能、神经功能、呼吸功能和凝血机制的恢复和稳定。本综述试图回顾性分析这些超滤技术的管路构建、适用指征、结束指征及临床影响。 关键词：儿科 超滤 心脏手术 体外循环 超滤（Ultrafiltration，UF）广泛用于体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）辅助下心脏手术中。它起源于肾透析技术，为肾功能不全患者提供一个代替肾脏的装置，从血液中滤除废物和多余水分。超滤能在CPB期间阻止血液稀释，利用半透膜两侧的压力阶差通过半透膜去除多余水份。血液稀释常被运用在CPB中可减少红细胞破坏，促进组织灌注，但同时带来一些副作用，如血浆胶体渗透压低、增加身体水分、重要器官的间质水肿、组织缺氧，低血压、血液低凝状态、肾功能不全、心肌和脑缺血。因此，超滤应用在CPB结束后的主要目的是浓缩灌洗液，然后再注入回病人。促进了CPB手术中血液稀释技术和多次心肌保护液灌注。 至今，有三种类型的超滤技术用于CPB手术中。70年代末开始了CPB超滤技术的研究,最常用的是常规超滤（Conventional ultrafiltration，CUF），用以去除循环中过多的水份,提高Hct和胶体渗透压,减轻组织水肿,促进细胞对氧的利用,但其滤出液量受到贮血器平面的限制。CUF可以用在CPB停机之前的任何时间。90年代初，Naik[1]提出了（Modified ultrafiltration，MUF）法,直接超滤患者体内被稀释的血液,滤除组织间隙内的大量水分,促进血流动力学的恢复,并克服了CUF的不足,能充分利用心肺机管道系统内残存的含有血球的稀释液体,特别在小儿病例中效果更为显著。MOF被广泛用于儿童CPB手术的血液浓缩。另外，零平衡超滤(Zero-Balanced Ultrafiltration，Z-BUF)是Journois和同事[2]在婴幼儿心脏手术复温阶段所描述的一种超滤方式,目的在于通过增加相同体积的晶体液来替代超滤过程中所滤出的液体量,以达到滤出体外循环过程中产生的炎性介质,减少炎性介质的数量并加快其排除。因此，联合应用不同超滤方法可以在CPB手术中达到对病人最大影响。 一、超滤管路 超滤主要有两种回路连接方法：动脉-静脉超滤和静脉-静脉超滤。 （一）动脉-静脉超滤 1.从动脉滤器的净化管路到静脉储血器（图1.A）-这是CUF最常用的方法，也是排除动脉导管内气栓必不可少的通路。 2.从动脉管路到静脉管路（图1.B）-MUF经典连接方法。需要使用血泵来驱动和控制血流速度。 3.来自再循环管路到静脉储血器（图1.C）-MUF备选方法。 4.来自动脉管路至心脏停搏液灌注管路（图1.D）-通过使用心脏停搏液灌注管路的温度交换器，可以在MUF的同时保持灌注液温暖，特别适用于新生儿和婴幼儿。 （二）静脉-静脉超滤 1.从静脉管路到静脉储血器（图2.A）-需要血泵。 2.从主泵的回路管路到静脉储血器（图2.B） 3. 从排气管路到静脉储血器（图2.C）-在主动脉阻断开放及CPB停机后可以使用。 4. 其他可选方法-两侧股静脉管路超滤[3]，或者静脉储血器和心切开术储血器之间[4]。或者用位于右心房双腔导管行静脉-静脉MUF[5]。血泵应用于驱动。 图1、静脉-动脉超滤 图2、静脉-静脉超滤  二、超滤器类型 几种临床常用的超滤器（见表1）。 表1、临床常用的超滤器 三、超滤方法 现在最常用的三种超滤方法： （一）CUF 最常用的方法是在动脉滤器净化管路和静脉储血器之间放置一个超滤器。可以不需要另外使用泵。CUF可以执行在CPB中任何时间，只要打开动脉滤器净化管路，血流可自行从高压的动脉管路流入超滤器流向低压的静脉储血器。有时为了提高跨膜压，可部分钳夹超滤器出口管路，同时降低血液分流。在超滤液出口给予合适的负压可进一步提高跨膜压。 （二）MUF 超滤器的入口连接到动脉管路，出口连接到静脉管路。必须使用副泵提供动力。CPB手术之前超滤器应当排出空气，在CPB手术期间夹紧超滤器的出入口保持隔离。CPB手术停机后，夹闭静脉储血器和超滤器的出口之间的管路，打开超滤器的入口，然后进行MUF，血流从动脉管路流向超滤器，再通过静脉管路流回人体。必要时同时可运转主泵提供给病人静脉储血器内的血液补偿滤液量，维持血流动力学稳定。 （三）Z-