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【物理治療轉介表B】 鑑定評估項目敘述 ?一 環境障礙與整合： ?二 肌肉張力： 浮動的 是 否 頸部與軀幹 低張力 ? ??正常 ? ??高張力 輕微 ? ??中度 ? ??嚴重 主動 ? ??被動 屈肌 ? ??伸肌 上肢 低張力 ? ??正常 ? ??高張力 輕微 ? ??中度 ? ??嚴重 主動 ? ??被動 屈肌 ? ??伸肌 下肢 低張力 ? ??正常 ? ??高張力 輕微 ? ??中度 ? ??嚴重 主動 ? ??被動 屈肌 ? ??伸肌 不正常反射 低張力 ? ??正常 ? ??高張力 輕微 ? ??中度 ? ??嚴重 主動 ? ??被動 屈肌 ? ??伸肌 三 骨骼構造： 正常 脊柱後彎 脊柱側彎 肩關節半脫位 長短腳 髖關節脫臼或半脫位 膝內翻 膝外翻 足內翻 足外翻 馬蹄內翻足 馬蹄外翻足 胸腔結構問題 其他說明： 四 被動關節活動度（列出關節活動度減少或增加方向）： 關節名稱 右側 左側 髖關節 膝關節 踝關節 肩關節 肘關節 腕關節 其他說明： 五 姿勢控制、轉位與移位能力： 頭部控制 翻身 維持坐姿 躺←→坐 爬（貼地） 維持四足跪 坐←→四足跪 趴←→四足跪 爬（離地） 四足跪←→跪 坐椅子←→站 維持站姿 跪←→站 前行 六 進階粗動作能力： 跨越地面障礙物 跑步 原地跳 雙腳前跳 雙手過肩丟球 雙手離胸接球 上下樓梯 ?方式 單腳前跳 （右步；左步 馬步跳躍(gallop） 交換步跳躍(skip) 雙腳後跳 跳轉半圓圈 跳高（20cm） 跳繩 攀爬階梯 其他 其他說明 七 主動功能性移位： 目前主要主動移位方式為： 能否獨立完成？ 否 是，其耐力與速度是否符合功能？ ???是 否（說明） 預期發展或改善的主動移位方式 八 行走能力： 獨立 協助協助方式： 步態 踮腳尖 剪刀腳 膝蓋過度伸直 膝蓋彎曲 步伐不平均 其他 改變方向能力 行越障礙能力（不同地面、斜坡、教室擺設…） 速度與耐力 速度耐力 九 平衡能力（EO：張開眼睛、EC：閉上眼睛）： 坐平衡 保護性反應： 前側後 站平衡EO 保護性反應： 前側後 站平衡EC 走平衡木 單腳站： 右腳EO ?秒EC ?秒左腳EO ?秒EC ?秒 十 協調能力： 十一 肢體動作計畫與模仿能力： 十二 肌力： 十三 心肺功能： 十四 體適能： ? 身體組成： 肌力與肌耐力： 柔軟度： 心肺耐力： 十五 輔具評估（如有多項，請依照下列格式分別敘述）： ? 目前擁有輔具 輔具名稱：?????合適需調整 需更換 輔具使用方式評估 建議使用新輔具 目的 十六 其他