急性化脓性腹膜炎.pptVIP

急性化脓性腹膜炎 三明市第二医院普外科 魏振铨 一、腹膜的解剖生理： 解剖：腹膜分成互相连续的壁层腹膜和脏层腹膜，前者贴附于腹壁横膈脏面和盆壁内面后者贴附于内脏表面，将内脏悬垂或固定在膈肌，腹后壁或盆腔壁形成网膜系膜和韧带。二层腹膜间形成腹膜腔，男性封闭，女性则经输卵管阴道与外界相通。 正常情况下内仅有75~100ml液体起润滑作用，腹膜腔分腹腔和网膜囊两部份，在盆底于膀胱、子宫、直肠间反折形成凹陷，如直肠膀胱陷凹，直肠子宫陷凹，子宫直肠陷凹为腹膜腔最低位。 二、生理 1．分泌功能：减少刺激和稀释毒素发生粘连防止感染扩散修复受损组织。 2．吸收功能：吸收积液血液毒素。 三、分类： （一）按病因分 1．? 原发性腹膜炎 2．? 继发性腹膜炎 （二）按病变范围分 1．? 弥漫性腹膜炎 2．? 局限性腹膜炎 （三）按临床经过分 1．? 急性腹膜炎 2．? 亚急性腹膜炎 3．? 慢性腹膜炎 急性弥漫性腹膜炎 一、急性继发性腹膜炎 （一）定义：继发于腹腔内脏器穿孔损伤、破裂、炎症的腹膜急性炎症称继发性腹膜炎 （二）病原菌：主要为肠道内常驻菌群，如大肠杆菌最多见，其次是链球菌，变形杆菌，厌氧拟扩菌，多为混合感染。 二、急性原发性腹膜炎： （一）定义：腹腔内无原发病症或病因不明之腹膜炎称原发性腹膜炎 病原菌进入腹腔途径： ①血行播散：如肺炎泌尿系感染通过血性播散 ②上行感染：如女性通过泌尿生殖系感染 ③直接扩散：如泌尿系感染可通过腹膜直接进腹 ④透壁性感染：肠腔内细菌在抗体抵抗力下降时直接穿透肠壁进入腹膜腔 （二）病原菌：视原发病而异，多为溶血性链球菌肺炎双球菌大肠杆菌。 （三）病理与转归 1．病理（略） 2．转归： 决定于两个方面 其一：病人全身及腹膜局部防御能力 其二：致病病原菌的性质数量和时间 转归： 1．炎症扩散中毒严重引起多器官功能障碍加重休克死亡 2．炎症一般局限形成脓肿 3．治愈后腹腔遗留轻重不等之粘连 （四）临床表现 根据病因不同，腹腔炎症状出现可急可缓。 1．腹痛：最主要临床表现。部位、性质、程度视原发病而异。 2．恶心呕吐：腹膜受到刺激引起的反射性恶心呕吐多为胃内容物，剧烈呕吐时可有胆汁，若麻痹性肠梗阻出现则可能吐肠内容物。 3．感染中毒症状： ①如体温升高，脉搏加快，表情淡漠，呼吸加快。 ②发热、呕吐可引起水与电解质紊乱 ③出现休克 （五）治疗 1．非手术治疗 （1）适应证： ①病情较轻或病程超过一天且腹部症状体征有所缓解 ②原发性腹膜炎，且一般情况尚可，腹部体征轻 ③亦可能为术前准备 术后处理 1.继续禁食、胃肠减压、补液； 2.应用抗生素和营养支持治疗； 3.保证引流管通畅； 二、腹腔脓肿 （一）膈下脓肿 （二）盆腔脓肿 （三）肠间脓肿 膈下脓肿(subphrenic abscess) 横膈以下横结肠及其系膜以上称结肠上区或膈下区，此间隙发生的感染谓之膈下感染，如形成脓肿即为膈下脓肿。 急性腹膜炎脓液积聚或细菌经门静脉和淋巴系统到达膈下，30%病人可发生脓肿。 小脓肿非手术治疗可吸收 大脓肿长期消耗、衰竭死亡。 反应性胸腔积液、胸膜炎，穿破膈肌引起脓胸，穿透消化道致出血、肠或胃瘘，可并发脓毒症。 临床表现 全身: 发热、中毒症状。 局部: 上腹肋缘下持续性钝痛向肩部放射， 深呼吸或咳嗽时加重，常伴发呃逆。 并发症: 脓胸，支气管胸膜瘘， 严重者败血症、中毒性休克等。 辅查:WBC 和N升高、X线、B超、CT B超引导穿刺 治疗 非手术: 抗生素、支持治疗、 经皮穿刺置管引流(常用) 手术引流: 经腹前壁肋缘下斜切口或探查切口:适用于各部位的脓肿但可能污染腹腔。 经后腰部切口:切除十二肋，不污染腹腔，引流彻底。只适用于肝右后及膈左下脓肿，应避免误入胸腔。 经后腰部切口 盆腔脓肿(pelvic abscess) 腹膜炎症局限或手术后并发症 主要症状是发热、直肠或/和膀胱刺激征: 下腹坠胀不适、大便次数增多、里急后重 尿频、排尿困难等 肛诊、穿刺、B超、CT检查 治疗: 非手术抗生素，温盐水保留灌肠和坐浴 穿刺引流(经直肠、经阴道后穹窿) 经直肠前壁穿刺引流 插入止血钳 扩大引流 经阴道后穹隆穿刺切开引流 肠间脓肿 脓液积聚于肠管、肠系膜、腹壁及网膜之间。 腹痛、发热及不全肠梗阻为主要症状