急性阑尾炎的诊断及治疗.pptVIP

急性阑尾炎Acute appendicitis 解剖概要 阑尾的位置：位于右髂窝部，为一条细长的盲管，外形呈蚯蚓状，长约5~10cm，直径0.5~0.7cm。起自盲肠根部，三条结肠带的会合点，远端游离于右下腹腔。 阑尾根部与盲肠关系固定 体表投影：约在右髂前上棘与脐连线的中外1/3交界处，称为麦氏点。（阑尾手术切口的标记点） （三)、诊断 一 临床表现 主要症状： 1 转移性右下腹疼痛 （典型表现） 疼痛多开始于上腹部或脐周，位置不固定，数小时（6~8小时）后转移并固定于右下腹。约有70~80%的病人。但是腹痛部位随阑尾的解剖位置有变化。 2 胃肠道反应 食欲下降、恶心、呕吐常很早发生，但多不严重 。有的伴有腹泻，盆位是可有里急后重（出现此种情况需警惕，要与盆腔炎鉴别）。 3 全身表现 早期体温多正常或低热，体温在38℃以下，病人有乏力、头痛等。化脓性阑尾炎坏疽穿孔后，体温明显升高，全身中毒症状重。即感染中毒表现。 二 主要体征： 1 右下腹固定压痛 两个关键点：一是部位，二是固定。这是急性阑尾炎的最重要体征。 2 腹膜刺激征 包括腹肌紧张、压痛、反跳痛、肠鸣音减弱或消失等，常提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔阶段。 3 右下腹包块 在其右下腹可扪及位置固定、边界不清的压痛性包块。 4 其他可协助诊断的体征： a) 结肠充气试验 b) 腰大肌试验（阑尾位于腰大肌前方者阳性） C) 闭孔内肌试验（提示阑尾靠近闭孔内肌） d)直肠指诊 阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔时，直肠右前壁有触痛，如直肠膀胱隐窝处已积脓，直肠前壁不仅有触痛且有饱满感或波动感。 三 实验室检查 1 血常规 白细胞计数或中性粒细胞比例升高，如升高不明显，需从两方面考虑：炎症轻，多以单纯性阑尾炎为主；血象反应不起来，多见于老年人。 2 尿常规 一般正常，若有少量红细胞，考虑炎症刺激输尿管或膀胱可能；明显血尿则需考虑泌尿系疾病 3 其他特殊检查 （五）、治疗(therapy) 阑尾切除术 特别注意事项 即使术前已经明确诊断，麻醉成功后依然再次腹部查体，有超过一半的病例可以触及异常，既可进一步确诊，又可指示阑尾位置。 切 口 设 计 切口设计 麦氏点确定：目测有误差，尺量叫人笑话，完全依靠压痛部位切口不规范，简单方法为左手拇指置于髂前上棘，食指位于脐与髂前上棘连线的中内三分之一，皮镊置于中外三分之一，一目了然，误差极小。 切口选择还有一种简便的方法，为髂骨前两横指处与肚脐和髂前上棘连线垂直。 切口选择时遵循宁上勿下原则，但须注意，超过麦氏点上方2厘米，腹外斜肌已不再是一层腱膜，而是两膜夹一肉。 切口大小，因人而定，切记给自己留有余地，术中延长切口不是光彩的事情。切口长度不应随意，应该为缝合提前规划，例如3厘米切口缝两针正好，如果2.5厘米也得两针，白白增加手术难度。3.5厘米两针就缝不上了，三针又显多余。 切开皮肤和皮下组织 沿纤维方向切开腹外斜肌腱膜 钝性分离腹内斜肌 甲状腺拉勾牵开腹内斜机后打开腹腔 干纱布四钳法保护切口 进腹原则 遵循微创原则，切口不仅要小，切口各层的损伤也要小，外小里大是表面文章，是假微创。切开皮肤后，血管钳撑开切口中心，向下电刀切开直达腹外斜肌腱膜，切开提起腹外斜肌腱膜，再向两侧切开皮下组织，切开长度与切口相应。这样可以最大限度减少皮下间隙，维持组织原貌。切开腹膜前应适当分离腹膜与腹壁肌肉的间隙，并可以无张力悬吊腹膜，保护切口。对可能化脓的病人，应将纱布角置于腹膜外，以便清除溢出脓液，切开后立即将纱布填入切口内，在纱布外切开剩余腹膜。切勿为了收集脓液而至切口污染。 大镊子、卵圆钳法寻找阑尾 探查寻找阑尾 如果腹腔内见脓液，应先清理脓液，按照手术完成前清理腹腔标准。否则，就会看到不断外溢的脓液影响视野、污染切口，或者一根沾满脓液的手指或阑尾进出切口 。 最简单寻找阑尾的方法是伸进一根手指5秒钟之内找到阑尾，但需要丰富的经验。比较常用的方法是沿着结肠带寻找，大家非常熟，不多说。就说如何找到盲肠。很多年轻朋友开腹后发现，到处都是小肠，根本没有空间找盲肠。介绍两种方法：一、内线： 提出切口下一段小肠，手指顺其系膜后直达近系膜根部，然后右拐，如果不被阑尾阻挡，多可提出回盲部。