成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南.pptVIP

严重感染与感染性休克的血流动力学特点 主要表现为全身血管阻力（SVR）下降的同时伴有CO正常或增加，肺血管阻力（PVR）通常略有升高。 严重感染常导致左右心室的功能受到明显抑制，可表现为心室射血分数下降，心肌顺应性下降。 严重感染与感染性休克的血流动力学特点 外周血管的收缩舒张功能的异常，从而导致血流的分布异常。 早期，由于血管的扩张和通透性的改变，可出现循环系统的低容量状态。经过容量补充后，则表现为高动力状态。 外周阻力下降、心输出量正常或升高，作为循环高流量和高氧输送的形成基础而成为感染性休克的主要特点。 氧输送正常或增高状态下的组织缺氧是分布性休克的主要特征，与低容量性休克、心源性休克和梗阻性休克氧输送减少的特点有明确的不同。 严重感染与感染性休克的血流动力学特点 严重感染时，组织对氧的摄取和利用功能也发生改变。 炎症反应导致毛细血管内皮系统受损、凝血功能异常、血管通透性增加，使血管内容量减少、组织水肿；组织内通血微血管密度下降，无血流和间断血流的微血管比例增加。导致微循环和组织间的物质交换障碍，在器官功能不全的发展过程中起着关键作用。 同时，炎症反应导致的线粒体功能障碍使细胞对氧的利用也受到明确的影响 。 组织缺氧及代谢功能障碍进行性加重，加速了休克的发展。 严重感染与感染性休克的血流动力学特点 推荐意见1：感染性休克以血流分布异常为主要血流动力学特点，应注意在整体氧输送不减少情况下的组织缺氧。（E级） 严重感染与感染性休克的诊断 全身炎症反应综合征（SIRS） 严重感染与感染性休克的诊断 脓毒症（Sepsis） — 感染 + 全身炎症反应综合征 严重脓毒症(Severe Sepsis) — 脓毒症 + 急性器官功能不全 脓毒性休克（Septic shock） — 脓毒症 + 液体复苏难以纠正的低血压 多器官功能障碍综合征（MODS） （Multiple Organ Dysfunction Syndrome) 严重感染与感染性休克的诊断 临床上沿用的诊断感染性休克的标准常包括： ①临床上有明确的感染； ②有SIRS的存在； ③收缩压＜90mmHg或较原基础值下降幅度超过40mmHg，至少一小时或血压依赖输液或药物维持； ④有组织灌注不良的表现，如少尿（30ml/h）超过一小时，或有急性意识障碍。 严重感染与感染性休克的血流动力学监测 组织持续缺氧，传统临床监测指标如心率、血压、尿量、神志、毛细血管充盈状态、皮肤灌注等往往不能对组织氧合的改变具有敏感的反应。 经过治疗干预后的心率、血压等临床指标的变化也可在组织灌注与氧合未改善前趋于稳定。 因此，监测和评估全身灌注指标（DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScvO2等）以及局部组织灌注指标（胃黏膜pH值测定或消化道粘膜PCO2测定等）很有必要。 严重感染与感染性休克的血流动力学监测 近期研究认为，监测中心静脉血氧饱和度（ScvO2）对于指导早期复苏有重要价值。 血乳酸作为全身灌注与氧代谢的重要指标，它的升高反映了低灌注情况下无氧代谢的增加。血乳酸水平升高在预测严重感染与感染性休克病人的预后方面很有价值，血乳酸清除率比单一的血乳酸值更有意义。 严重感染与感染性休克的血流动力学监测 推荐意见3：严重感染与感染性休克的患者应尽早收入ICU并进行严密的血流动力学监测。 　　　（E级） 推荐意见4：早期合理地选择监测指标并正确解读有助于指导严重感染与感染性休克患者的治疗。 （E级） 严重感染与感染性休克的血流动力学监测 推荐意见9：SvO2的变化趋势可反映组织灌注状态，对严重感染和感染性休克患者的诊断和治疗具有重要临床意义。 （C级） 严重感染与感染性休克的血流动力学监测 合并肝功能不全的患者，血乳酸水平明显升高。 感染性休克复苏6小时内乳酸清除率≥10％者，血管活性药用量明显低于清除率低的患者，且病死率也明显降低（47.2％vs.72.7％,p0.05）； 积极复苏后仍持续高乳酸血症者预后不良;提出高乳酸时间（lactime）的概念，即乳酸2mmol/L所持续时间。 动态监测乳酸浓度变化或计算乳酸清除率可能是更好的监测指标。 严重感染与感染性休克的血流动力学监测 功能性血流动力学监测的概念，是指应用血流动力学监测的各项指标，结合患者的生理状态,提示机体现有的和储备的血流动力学情况,从而指导治疗。 它要求我们根据患者的不同基础状态，不同疾病，不同疾病发展阶段与不同治疗方案的影响，全面统一的评判各种监测指标的价值和局限。 需要全面、动态