2013年临床执业医师考试辅导- 消化系统讲义1101.docVIP

第十一章　腹部损伤　　　　微调后的讲课顺序（TANG）　　1.概论　　　（1）临床表现　　（2）腹部闭合性损伤的诊断要点、主要辅助诊断方法　　（3）腹部闭合性损伤非手术探查的指征、观察项目和要求　　（4）腹部闭合性损伤的治疗，急诊手术探查的指征、顺序 第一节　概 论 　　（一）临床表现 　 主要表现 具体表现 1.腹壁损伤 较轻 受伤部位疼痛，局限性腹壁肿胀、压痛，或皮下瘀斑，其程度和范围不随时间推移而加重或扩大。 　　 2.实质性脏器破裂 内出血 ① 面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳，甚至休克。　　② 腹痛呈持续性，体征最明显处即是损伤所在。　　③ 肝内胆管、胰腺损伤也可有较严重的腹膜刺激征和腹痛。 3.空腔脏器破裂 腹膜刺激征 腹膜刺激征，伴胃肠道症状，如恶心、呕吐、便血、呕血等，可有气腹征，随即可出现全身感染的表现。 　　开放性损伤，需注意是否为穿透伤？（4个不一定）：　　①穿透伤的入口或出口不一定在腹部，而在胸、肩、腰、臀或会阴；　　②有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但不一定没有内脏损伤；　　③穿透伤的入、出口与伤道不一定呈一直线；　　④伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。　　（二）腹部闭合性损伤的诊断要点、主要辅助诊断方法　　1.诊断要点——具有下列情况之一【好理解，不用背】：　　①早期出现休克征象（尤其出血性休克）；　　②有持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐等消化道症状；　　③有明显腹膜刺激征；　　④有气腹表现；　　⑤腹部：移动性浊音；　　⑥便血、呕血或尿血；　　⑦直肠指检：前壁有压痛或波动感，或指套染血 　　2.主要辅助诊断方法　　（1）B超：最常选用。 　　（2）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术。　　阳性率高（90%以上）　　在床旁进行，不必搬动伤者——尤其适用于伤情较重的患者。　　A.诊断性腹腔穿刺术：　　观察液体性状（血液、胃肠内容物、浑浊腹水、胆汁或尿液），借以推断哪类脏器受损。　　注意：抽不到液体并不能完全排除内脏损伤的可能性（液体比较少）。　　　　B.腹腔灌洗术：　　　　对腹内少量出血者更为可靠，有利于早期诊断。阳性结果：　　①肉眼可见血液、尿液、胆汁或胃肠内容物；　　②镜下红细胞l00×109／L或白细胞0.5×109／L；　　③淀粉酶100 Somogyi单位；　　④发现细菌。　　（3）影像学检查：　　· 胸腹部X线检查：在伤情平稳时进行。情况允许时应采取立位，可观察到：膈下积气、腹内积液；　　· 选择性动脉造影；　　· CT。　　（三）非手术探查的指征、观察项目和要求　　1.非手术探查的指征：无法明确有无腹部内脏损伤，生命体征尚稳定者。　　2.观察项目和要求　　（1）观察项目： 　 间隔时间/次 注意点 脉率、呼吸和血压 15～30分钟 腹部体征 30分钟 腹膜刺激征程度和范围的改变 血常规 30～60分钟 ① 红细胞数、血红蛋白和血细胞比容是否下降；② 白细胞数是否上升 诊断性腹腔穿刺术或灌洗术 必要时可重复进行 　　（2）要求：　　①不随便搬动伤者；　　②不注射止痛剂；　　③禁饮食。　　观察期间三不——TANG　　“不吃不动不止痛！”　　（四） 治疗、急症手术探查的指征、顺序　　1.治疗——原则：做好紧急手术前准备，力争早期手术。　　（1）首先处理对生命威胁最大的损伤。　　· 先出血性损伤，后穿破性损伤；　　· 对于穿破性损伤，先处理污染重的，后处理污染轻的。　　（2）重要措施：防治休克。　　· 严重者应在抗休克的同时，迅速手术（力争在收缩压回升至90mmHg以上后进行手术）。　　（3）其他：禁食、输液及使用抗生素，禁用吗啡类药物止痛。 　　2.急症手术探查指征【9条，好理解，不用背】　　①全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升；　　②腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大；　　③积极救治休克，但情况不见好转或继续恶化　　④肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀；　　⑤胃肠出血；　　⑥血压由稳定转为不稳定甚至下降；　　⑦红细胞计数进行性下降；　　⑧腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物；　　⑨膈下有游离气体表现 。　　3.急症手术探查的顺序　　· 参考两点：①首先探查受伤的脏器；②凝血块集中处即是出血部位。　　· 根据切开腹膜时所见决定：如有气体逸出，提示胃肠道破裂。　　A. 见到食物残渣：先探查上消化道；　　B. 见到粪便：先探查下消化道；　　C. 见到胆汁：先探查肝外胆道及十二指肠。　　如没有腹腔内大出血，探查次序【必须记住！】：　　1）先探查肝、脾等实质性器官，同时探查膈肌