2013年临床执业医师考试辅导-呼吸系统讲义1401.docVIP

肋骨骨折概述　　1.肋骨解剖特点　　第1～3肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护，不易发生骨折。一旦骨折说明致伤暴力巨大，常合并锁骨、肩胛骨骨折和颈部、腋部血管神经损伤。　　第4～7肋骨长而薄，最易折断。　　第8～10肋前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连。　　第11～12肋前端游离，弹性较大，均不易骨折，若发生骨折，应警惕腹内脏器和膈肌损伤。　　　　第4～7，最易折断　　1～3粗而短　　4～7容易断　　8～10成肋弓　　最后两个游离端　　肋骨骨折最常见于（　）　　A.1～3肋　　B.4～7肋　　C.8～10肋　　D.11～12肋　　E.肋弓 　　[答疑编号700262140101] ? 【答案】B 　　扩展：易损颈部动脉神经的？（1～3肋）　　易损腹部脏器的？（11～12肋）　　构成肋弓的？（8～10肋）　　2.多根多处肋骨骨折　　反常呼吸（连枷胸——反常呼吸）　　多处肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，又称为连枷胸。　　　　广泛肺挫伤　　挫伤区域的肺间质或肺泡水肿导致氧弥散障碍，出现低氧血症。　　压迫　　伤侧肺受到塌陷胸壁的压迫　　　　纵膈扑动　　呼吸时两侧胸腔压力的不均衡造成纵隔扑动，影响肺通气，导致体内缺氧和二氧化碳潴留，并影响静脉血液回流，严重时可发生呼吸和循环衰竭。　　3.老年人肋骨骨折 老年人肋骨骨质疏松，脆性较大，容易发生骨折。　　临床表现　　1.疼痛　　局部疼痛，在深呼吸、咳嗽或变动体位时疼痛加剧，胸廓挤压征阳性，即前后挤压胸部时、或左右挤压胸部时骨折局部疼痛加重，甚至产生骨摩擦音，从而可以与胸壁软组织挫伤鉴别。（挤压征阳性、变动体位时疼痛加剧、骨摩擦音）　　患者，男，40岁。被自行车撞伤右胸，因胸痛不能深呼吸，一天后来门诊。体检后发现右腋前线第五肋压痛，为明确有无肋骨骨折，在病史或体检方面最需补充（　）　　挤压症阳性　　A.受伤后有无呕吐　　B.是否有血痰　　C.受伤时意识是否清楚　　D.局部是否有血肿　　E.双手挤压前后胸，是否引起局部疼痛 　　[答疑编号700262140102] ? 【答案】E 　　2.畸形及反常呼吸　　多根多处肋骨骨折时胸壁可以有畸形，并可见伤侧胸壁反常呼吸运动。　　3.易感染　　胸痛使呼吸变浅、咳嗽无力，呼吸道分泌物增多、潴留，可以导致肺不张和肺部感染。　　4.血胸、气胸　　折断端向内移位可能刺破胸膜、肋间血管和肺组织，产生血胸、气胸、皮下气肿或咯血。伤后晚期骨折断端移位发生的损伤可能造成迟发性血胸或血气胸。　　辅助检查　　胸部X线片：可显示肋骨骨折断裂线或断端错位　　CT　　　　诊断要点　　1.依据临床表现、体征（胸廓挤压试验）、影像学检查结果确定是否存在肋骨骨折，以与单纯软组织损伤鉴别。　　2.注意仔细查体，明确是否有皮肤破损，以确定是否开放性肋骨骨折。　　3.依据体格检查、影像学资料，明确肋骨骨折的根数、部位、单处或是多处，是否存在连枷胸。　　4.综合临床表现、体征、影像学资料，判定是否合并血胸、气胸、肺不张，尤其要警惕活动性血胸、张力性气胸。　　治疗　　1.闭合性单处肋骨骨折　　多能自行愈合，处理的原则是镇痛，鼓励病人咳嗽排痰，清理呼吸道分泌物，早期活动，减少呼吸系统的并发症。　　2.闭合性多根多处肋骨骨折　　急救：加压包扎固定手术必要时需要作气管插管或气管切开，以利于抽吸痰液、给氧和辅助呼吸。　　男，24岁。因墙倒砸伤右胸部，伤后疼痛，右胸可见反常呼吸，X线片示右4～5肋骨均为多处骨折，无血气胸，急救治疗是（　）　　A.吸氧治疗　　B.镇静、镇痛　　C.加压包扎固定　　D.胶布固定　　E.肋骨内固定 　　[答疑编号700262140103] ? 【答案】C 　　3.开放性肋骨骨折（清创，固定，缝合，引流）　　胸壁伤口需要彻底清创,用不锈钢丝或可吸收肋骨钉固定肋骨断端，缝合伤口。如果胸膜已经穿破，则需要作胸膜腔闭式引流术,手术后应用抗生素，预防感染。　　4.多根单处肋骨骨折并伴有明显上下货内外移位、或血胸、血气胸可以采用肋骨钉、肋骨爪固定。 2