2013年临床执业医师考试辅导-女性生殖系统讲义1901.docVIP

第十九章　女性生殖器损伤性疾病第一节　子宫脱垂 　　（一）概念与病因　　1.概念 子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出至阴道口以外，称为子宫脱垂。子宫脱垂常伴有阴道前壁和（或）后壁脱垂。　　2.病因 分娩损伤是最主要的病因，盆底组织发育不良或退行性变及长期腹压增加亦是其原因。　　子宫脱垂分为3度　　　　（二）临床分度　　传统以患者平卧用力向下屏气时，子宫下降最低点为分度标准。将子宫脱垂分为3度：　　Ⅰ度：轻型：宫颈外口距处女膜缘4cm，尚未达到处女膜缘；重型：宫颈外口已达处女膜缘，在阴道口能见到宫颈。　　Ⅱ度：轻型：宫颈已脱出于阴道口外，宫体仍在阴道内；重型：宫颈及部分宫体已脱出至阴道口外。　　Ⅲ度：宫颈及宫体全部脱出至阴道口外。　　目前推荐采用POP-Q分类法将盆腔脱垂分为0～Ⅳ度。 　　（三）临床表现　　1.症状　Ⅰ度患者多无自觉症状。Ⅱ、Ⅲ度患者常有程度不等的腰骶部疼痛或下坠感。Ⅱ度患者在行走、劳动、下蹲或排便等腹压增加时有块状物自阴道口脱出，块状物在平卧休息时可变小或消失。严重者休息后块状物也不能自行回缩，通常需用手推送才能将其还纳至阴道内。若脱出的子宫及阴道高度水肿，多难以还纳。长时期脱出在外，患者行动不便，长期摩擦可出现宫颈溃疡，并可继发感染。Ⅲ度患者多伴有Ⅲ度阴道前壁脱垂，容易出现尿潴留，还可发生压力性尿失禁。　　压力性尿失禁　　　　2.体征　Ⅱ度、Ⅲ度患者宫颈及阴道黏膜明显增厚，宫颈肥大，不少病例宫颈显著延长。若伴有阴道前、后壁脱垂则表现出相应体征。 　　（四）诊断　　本病根据病史和检查所见即可确诊并进行分度，同时了解有无合并阴道前、后壁脱垂，会阴陈旧性裂伤程度及有无压力性尿失禁等。并注意与阴道壁囊肿、子宫黏膜下肌瘤或宫颈肌瘤及宫颈延长鉴别。　　（五）处理及预防　　1.处理　无症状者不需治疗。有症状者采用保守治疗或手术治疗，治疗方案应个体化。治疗以安全、简单和有效为原则。　　（1）支持治疗：加强营养，避免重体力劳动，保持大便通畅，积极治疗长期腹压增加的疾病。　　（2）非手术治疗：可采用子宫托、盆底肌肉锻炼、补充雌激素、针灸及物理疗法等。 　　（3）手术治疗：目的是消除症状，修复盆底支持组织。应根据患者年龄、脱垂分度、生育要求、全身健康情况选择手术方式。　　1）阴道前后壁修补术：适用于Ⅰ度、Ⅱ度阴道前、后壁脱垂患者。　　2）阴道前后壁修补、主韧带缩短及宫颈部分切除术：又称曼氏（Manchester）手术，适用于年龄较轻、宫颈延长、希望保留子宫的Ⅱ度、Ⅲ度子宫脱垂伴阴道前、后壁脱垂患者。　　3）经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术：适用于Ⅱ度、Ⅲ度子宫脱垂伴阴道前、后壁脱垂、年龄较大、不需保留子宫的患者。此类患者也可用生物网片加强盆底组织支持，保留子宫。　　4）阴道纵隔形成术：又称Le Fort手术或阴道封闭术。适用于年老体弱不能耐受较大手术、不需保留性交功能者。　　5）阴道、子宫悬吊术：可采用手术缩短圆韧带，或利用生物材料制成各种吊带，达到悬吊子宫和阴道的目的。 　　2.预防　提倡晚婚晚育，防止生育过多过密；正确处理产程，避免产程过长；提高助产技术，保护好会阴；有产科指征者应及时行剖宫产终止妊娠；避免产后过早参加重体力劳动；积极去除导致长期腹压增加的因素；提倡做产后保健操。 　　　　Manchester手术适应证是 　　A.Ⅰ度子宫脱垂　　B.Ⅱ度子宫脱垂　　C.Ⅲ度子宫脱垂　　D.子宫脱垂合并膀胱膨出　　E.年龄较轻、宫颈较长的Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂 　　[答疑编号700439190101] ? 『正确答案』E ? 2