病历规范书写与鉴定.ppt

加强病历的管理（1） 医院领导在病案管理上要转变观念 医院在病案管理上要采取的4个措施 护士站的病历应该加强防盗措施 重视病案室的负责人任命 病历阅读人受到限制 专人传送病历 加强病历的管理（2） 病历复印注意事项 申请人 申请人提交的法定文件和证件 复印的内容 主观部分不能复印，只复印客观部分 复印后核对并盖章 注意要盖骑缝章 依法收费 加强病历的管理（3） 病历复印中的几个具体问题 公检法机关要求复印病历，是否可以复印主观病历 保险公司要求复印病历怎么办 律师要求复印病历怎么办 对方律师 自称司法局工作人员 病历区分为主观病历和客观病历是对临床医师的误导 医疗告知与患者的知情同意权 基本法律问题（1） 知情同意书的法律依据 《医院工作制度》 《医疗机构管理条例》第33条 《执业医师法》 《医疗事故处理条例》 《病历书写基本规范》 知情同意的含义 医师的义务－患者的权利 基本法律问题（2） 知情同意书的性质 授权实施手术 医师向患方充分病情交待 患者及其家属在充分知情的前提下自愿作出选择 知情同意书三要素 告知·知情·同意 基本法律问题（3） 知情同意书的法律意义 医疗风险转移的前提，充分履行告知义务是医疗风险发生转移的前提和条件，没有履行医疗告知就不可能发生医疗风险转移，只能由医方承当相应的责任。 医疗风险转移的三种方式：提高医疗质量、设立社会保险、医疗告知方式 基本法律问题（4） 知情同意书是否具有法律效力 《合同法》第53条：合同中的下列免责条款无效：(1)造成对方人身伤害；(2)因故意或者重大过失造成对方财产损失的。 是否有效不能一概而论 上述的3方面的内容有效 人身健康损害免责无效 医疗告知缺陷引发的诉讼 侵犯患者知情同意权成为新的诉讼形式 肾脏移植缺手术同意书的案例 尸体解剖前知情同意手续有缺陷的案例 缺手术记录文件的案例 体检不尽告知义务的案例 医疗告知实施（1） 告知的范围 全程告知 门诊大厅公示文件 接诊说明 出院、转院病情介绍文件 用药告知（普通、特殊） 药物治疗的告知 药物使用中存在的严重并发症 多种药物选择的权利 医疗告知实施（2） 告知的范围（续） 一般检查与特殊检查告知 通病——检查手段的局限性不注意告知 实验性诊疗 费用 治疗超出押金，尤其是治疗前景难以预测的患者 高贵药品、高贵检查 公费、医保范围之外的自费药 医疗告知实施（3） 告知的方式 公示、口头、书面 口头告知注意事项 缺陷：难以获得证据，诉讼中被动 必要时口头告知可转变成书面告知 必要时对口头告知予以书面固定 门诊病历记载 住院病历中的病程记录、护理记录予以记载 手术同意书注意事项 紧急情况下不受告知程序和告知方式的限制 《条例》第33条第1项规定 《民法》－紧急避险 扩大手术范围，改变手术方式，补签 手术同意书内容更改有时间限制，以患方签字为界，并且签字时要确认更改的内容 患者及其家属为签字人 无效签字的处理：代理问题 无（限制）民事行为能力人不得签字或者代替别人签字 手术同意书存在问题(1) 知情同意书被盗、被隐匿或者丢失 知情同意书系拷贝打印，出现不应有的拷贝错误 知情同意书千篇一律，没有针对病人病情进行补充和更新相关内容 知情同意书保罗万象，囊括几乎所有危及患者生命健康的可能性 随意修改、添加知情同意书中的内容和项目 手术同意书存在问题(2) 知情同意书没有患者或其家属签字 知情同意书使用专业术语或者英文缩写 知情同意书口气生硬，完全系命令口气 知情同意书缺漏重要的项目或者内容 知情同意书字迹潦草，难以辨认 手术同意公证问题 两种不良现象：患方不承认，医方不认真 部分公证 费用记入医疗成本 医疗告知实施注意事项 知情同意书推荐范本的说明 根据本地、本医院的具体情况修订 最佳注意义务与结果回避义务 “免责同意”条款是为了避免医疗纠纷 告知要结合当地公民文化素质水平 谢 谢 ！ 病 历 规范书 写与鉴定——附医疗告知义务 刘 鑫 法大法庭科学技术鉴定研究所 法律与医学杂志编辑部 联系信息 地 址：北京市石景山区鲁谷路116号 邮 编：100040 私人邮箱：lxx8181@ 电 话：01068659166 传 真：010公用邮箱：yiliao816@, 12345 网 址：www. fmedsci. com 提高医院人员对待病历的法律意识 当前，对医务人员书写病历的要求，受到多方面的影响，特别是最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》有关医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制度，以及《医疗事故处理条例》等法律、法规重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年的病