肾病科常用检查浅谈1.0-蛋白尿的检查.pptVIP

尿液特种蛋白的临床意义 西苑医院肾病科 引 言 尿蛋白的检测，是各种肾脏疾病中最常用也是最重要的检查之一 。由于蛋白质肾小管最大重吸收率极低，因此，一旦肾小球滤过增高，就使肾小管蛋白质重吸收达到饱和，从而形成蛋白尿。 当尿液中蛋白质超过150mg/d或100mg/L时，尿蛋白试验呈阳性，既称为蛋白尿（proteinuria）。 正常人尿蛋白的来源 正常人尿蛋白约有200多种，根据相对分子质量分为三类： 1、小分子质量蛋白 2、中分子质量蛋白 3、大分子质量蛋白 小分子质量蛋白 血浆中能通过肾小球滤过膜的小分子量蛋白（小于4万）如微球蛋白、溶菌酶、核糖核酸酶以及一些免疫球蛋白片段等。这些蛋白质滤过量本来就少，其中，绝大部分经肾小管上皮细胞的吞饮作用被水解成氨基酸后又进入血液循环。因此在尿液中的含量极少。 中分子质量蛋白 正常人的尿液经浓缩，免疫电泳证实，尿中有相对分子质量为4万—9万的白蛋白（清蛋白），占尿蛋白总量的50%左右。 大分子质量蛋白 肾小管的髓袢升支粗段及肾远曲小管起始部分上皮细胞分泌的Tamm-Horsfall趟蛋白（THP）及分泌型IgA等，其相对分子量在9万以上，含量极微。正常情况下，下尿路也能分泌少量粘液蛋白进入尿液。 尿蛋白的形成原因及机制 功能性蛋白尿 体位性蛋白尿 病理性蛋白尿 病理性蛋白尿 肾前性蛋白尿：又称溢出性蛋白尿。肾小球滤过膜并无损害，只是小分子量的血浆蛋白质（免疫球蛋白轻链、血红蛋白、肌红蛋白、溶菌酶等）产生过多而从肾小球溢出，超过肾小管对蛋白质的重吸收能力儿出现的蛋白尿。常见于多发性骨髓瘤（本周蛋白尿），溶血性疾病（血红蛋白尿）、大面积烧伤或炎症（肌红蛋白尿），单核细胞白血病（溶菌酶）。 此蛋白尿的特点是蛋白多为小分子质量蛋白，如免疫球蛋白轻链、血红蛋白、肌红蛋白、溶菌酶等，蛋白定性常为+-++，定量为1g-2g/d，溢出性蛋白尿最初与肾小球、肾小管无关。但长期作用可引起肾脏损伤。 肾小球蛋白尿： 是由于肾小球滤过膜受损，通透性增加，滤出较多血浆蛋白，超过了肾小管的重吸收能力。这类蛋白分子质量通常较大，主要成分是白蛋白（清蛋白）。β2-微球蛋白正常或轻度增高。其一日蛋白定量通常在3g以下。但肾病综合征时每日定量可超过3g，最多是可达每日20g。 其形成的机制包括：肾小球滤孔异常、静电屏障改变和血流动力学改变。 屏障作用 肾小球的滤过膜是保证其滤过性的关键。它的组成有三层：毛细血管内皮细胞层、基膜层、肾小囊脏层上皮细胞层。但是尽管有这三层结构，但其通透性比普通毛细血管大的多，是一般毛细血管的100-500倍。 1、毛细血管内皮细胞层 2、基膜层 3、肾小囊脏层上皮细胞层 毛细血管内皮细胞层 厚30-50nm，其上有许多规律分布的小孔，形成许多孔径大小不同的网孔，孔径约为5-10nm，称为孔径屏障，窗孔总面积约占肾小球滤过面积的54%-60%。电镜证实，内皮细胞表面被富含涎液酸蛋白的多聚阴离子糖蛋白，故带负电荷。是阻止血细胞通过的屏障。 基膜层 是滤过的中间层，分中间致密层和内、外疏松层3层组成。基底膜主要由3种成分构成：胶原4、5、6型胶原；糖蛋白，包括层黏连素、纤维黏连接素、内动蛋白/巢蛋白；含硫酸类肝素的氨基葡聚糖。基底膜也带负电荷。 是由非细胞性的水合凝胶构成，其结构呈微纤维网状，网孔为4-8nm，厚度约为240-360nm，称为滤过屏障。其纤维网孔径的大小决定着除了水和部分小分子溶质可以通过外，还决定着分子大小不同的其他溶质通过的可能性。有些较大的蛋白质分子可以透出毛细血管内皮细胞膜，但不能通过基膜，因此基膜对滤过膜的通透性起着决定性作用。同样带有负电荷。 肾小囊脏层上皮细胞层 其上有许多足状突起，称为足突细胞。每个足突细胞伸出许多大的足状突起。每个大的突起有分出更小的突起，小突起的终末形成足附在基膜上。各足突之间相互交叉形成许多裂隙，裂隙上还有已成滤过裂隙膜，称为裂隙屏障，是滤过作用的最后屏障。裂隙屏障在超滤过程中起着重要作用。 滤过膜的通透性 滤过膜的三层筛状结构说明了它对于物质的选择通透性。由于筛孔大小不等，小分子物质可以容易的通过各种大小孔径，反之则在滤液中的浓度较低。一般来说，正常肾脏的滤过膜只允许分子直径不超过8nm，或分子量不超过7万的物质通过。 体积决定的滤过膜通透性 不同物质通过肾小球滤过膜的能力称为滤过膜的通透性。其主要取决于被过滤物质的相对分子量和所带点和性质。通常电荷为中性的物质的有效半径小于2.0nm时（如葡萄糖分子为0.36nm），可以自由滤出；其有效半径大于4.