栖霞质监站试验材料委托书样本.doc

产品（材料）检测委托书 （混凝土抗渗试件） 表格编号：QXJC—5001—2012 工程编码 样品编号 委托单位 全称 联系电话 工程名称 全称 试件名称 抗渗试块 工程部位 全称 检验项目 抗渗性能 见证单位 全称 检验类别 委托检验 送样状态 表面平整、无缺边沿等缺陷 样品流向 依据标准 GB/T50082—2009 强度等级 C 抗渗等级 P 检测编号 试件规格 （mm） 175×185×150 175×185×150 175×185×150 制作日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 试压日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 养护条件 样品数量 6块 6块 6块 备 注 说明： 1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。 2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。 3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。 4、 若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。 5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。 6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。 7、仅对来样负责。 取样员 （签字盖章） 年 月 日 见证员 （签字盖章） 年 月 日 委托人 （签字盖章） 年 月 日 收样人 （签字盖章） 年 月 日 产品（材料）检测委托书 （普通混凝土用碎石） 表格编号：QXJC—5002—2012 工程编码 样品编号 委托单位 全称 联系电话 工程名称 全称 样品数量 100Kg 样品名称 普通混凝土用碎石 检测类别 委托检验 生产厂家 全称 品种规格 工程部位 全称 代表数量 400m3 见证单位 全称 送样状态 无杂物、无污染符合检测要求 依据标准 JGJ52—2006 样品流向 检测项目 颗粒级配□表观密度□堆积密度、紧密密度□含泥量□泥块含量□ 针状和片状总含量□ 备注： 说明： 1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。 2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。 3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。 4、 若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。 5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。 6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。 7、仅对来样负责。 取样员 （签字盖章） 年 月 日 见证员 （签字盖章） 年 月 日 委托人 （签字盖章） 年 月 日 收样人 （签字盖章） 年 月 日 产品（材料）检测委托书 （混凝土用热轧光圆钢筋）表格编号：QXJC—5003—2012 工程编码 样品编号 委托单位 全称 联系电话 有效电话 工程名称 全称 检验类别 委托检验 样品名称 热轧钢筋 生产厂家 全称 工程部位 全称 送样状态 无锈蚀、符合检测要求 见证单位 全称 样品数量 根 依据标准 GB1499.1—2008 样品流向 检测编号 直径（mm） 牌 号 □HPB235 □HPB300 试件 数量 拉伸 弯曲 代表数量 检验项目 □尺寸、重量允许偏差、抗拉强度、屈服强度、最大力总伸长率、弯曲性能、 □尺寸、重量允许偏差、屈服强度、抗拉强度、最大力总伸长率、弯曲性、R/R、R/R □尺寸、重量允许负偏差、屈服强度、抗拉强度、最大力总伸长率、弯曲性、R/R、R/R 备 注 说明： 1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。 2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。 3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。 4、 若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。 5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。 6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。 7、仅对来样负责。 取样员 （签字盖章） 年 月 日 见证员 （签字盖章） 年 月 日 委托人 （签字盖章） 年 月