2016.04.6南通仇主任课件.pptVIP

（九）检验科 1.建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等。 2.质量体系完整，质量与安全监控指标至少包括标本合格率、分析前TAT；项目 检验的偏倚、精密度、线性；标本接受到报告的TAT；室内质控RCV；室间质评偏差；报告完整性和及时率；废弃物处理合格率；职业暴露等，并定期进行量化评估。 （十）病理科 1.诊断部分：门诊检查人数、住院检查人数、常规报告完成率、细胞学报告完成率、常规病理诊断的误诊例数、冷冻切片诊断的误诊例数、冷冻切片≦30min完成例数等。 2.技术部分：切片总数、甲级片率、乙级片率、丙级片率、Her-2检测例数、Her-2 +++阳性例数、CD20检测例数、CD20阳性例数。 3.专业信息：冰冻切片例数、免疫组化例数、尸体解剖例数（含围产儿尸检）、FISH检测例数。 4.其他内容：（1）有保证术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序；（2）有单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成的规定与程序；（3）有病理诊断报告在30分钟内完成的规定与程序；（4）术中快速病理诊断准确率应≥90％；（5）报告需由副主任以上医师审签；（6）石蜡切片诊断的准确率≥98%。 (十一)医学影像科 1.工作量：门诊检查人数、住院检查人数、定位符合数、影像诊断阳性数、影像诊断漏诊数、影像诊断误诊数、急诊报告半小时完成数、普诊报告半小时完成数、住院报告半小时完成数。 2.大型x线设备检查阳性率。 3.CT、MRI检查阳性率≥60％。 4.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90％。 （十二）输血科 根据《关于加强临床用血管理的通知》（通大附〔2013〕15号）、同行做法及相关规定自行制定，报医疗质量管理科备案。如： 1.室内质量控制与室间质评。 2.血液的预订、入库、贮存、发放和血标本采集、免疫血液学检测。 3.参与特殊、疑难输血病例的诊断、会诊、治疗和血液保护、输血新技术开展。 4.临床对输血管理工作的意见和建议征求情况与医院临床用血计划和临床用血储备计划与临床工作需要冲突时的协调。 5.应急用血、特殊用血、紧急抢救配合性输血管理制度的执行、输血严重危害(sH0T)的控制和临床用血事件及输血不良反应的调查。 6.输血管理信息管理系统应用情况。 7.输血相容性检实验室的管理制度的执行。 8.每月对临床用血情况和执行制度情况的督导检查与评价。 （十三）介入管理 参照国家临床重点专科标准和同行做法及相关规定自行制定，报医疗质量管理科备案。如： 无手术事故、导管相关性感染暴发。 血管造影严重并发症≤0．5％。 介入诊疗技术相关死亡率≤0．5％。 （十四）血液净化 质量管理方面基础数据： 1.血液透析机台数／专职医师／专职护理人员。 2.血液透析(简称“血透”)总例数。 3.血透治疗总例次(普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次)。 4.维持性血透患者的死亡例数、年度维持血透患者透析1年内死亡率。 5.血透中严重(可能严重危及患者生命)并发症发生例次。 6.可复用透析器复用率与平均复用次数。 7.血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原转阳病例数。 8.血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。 9.血透转腹透例数、血透转肾移植例数。 维持性血透患者质量监测指标： 1.维持性血透患者质量监测指标。 2.溶质清除(尿素下降率uRR65％)例数。 3.肾性贫血的纠正(血红蛋白≥110g／L)例数。 4.钙磷代谢(钙磷乘积55mg2／d12)例数。 5.继发性甲状旁腺功能亢进[血清甲状旁腺素(iPTH)100～300 ng／d1]例数。 6.血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次。 7.血压控制(透析间期血压90／60～150／90mmHg)例数。 8.平均每名患者透析时间例数。 9.患者主观舒适度评价。 10.腹膜透析例次。 （十五）营养科 参照国家临床重点专科标准和同行做法及相关规定自行制定，报医疗质量管理科备案。如：住院患者治疗膳食的就餐率≥80％等。 （十六）医用氧气舱 参照国家、省级标准和同行做法及相关规定自行制定，报医疗质量管理科备案。 （十七）其他特殊检查室 脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊断核医学等特殊检查室参照国家、省级标准和同行做法及相关规定自行制定，报相应职能部门备案。 台账资料内容 医疗质量与安全管理方案：医疗质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价等。 科室各项规章制度 科室人员岗位职责 技术规范：诊疗规范（指南）、操作规程（规范）等 各类应急预案：预案的制定、演练、评价、分析、持续改进 技术目录及其授权人员：技术名称、技术标准、技术类别、手术级别、授权开展人员、授权单位等 临床路径、单病