脐尿管癌病例讨论一例概要1.pptVIP

腹腔镜禁忌证 严重的心、肺、肝、肾功能不全。 盆、腹腔巨大肿块：肿块上界超过脐孔水平或妊娠子宫大于16孕周，子宫肌瘤体积超过孕4月时，盆、腹腔可供手术操作空间受限，肿块妨碍视野，建立气腹或穿刺均可能引起肿块破裂。 腹部疝或横膈疝：人工气腹的压力可将腹腔内容物压人疝孔，引起腹部疝的嵌顿。腹腔内容物经膈疝进入胸腔，可影响心肺功能。 弥漫性腹膜炎伴肠梗阻：由于肠段明显扩张，气腹针或套管针穿刺时易造成肠穿孔的危险。 严重的盆腔粘连：多次手术如肠道手术、多发性子宫肌瘤剥出术等造成重要脏器或组织周围致密、广泛粘连，如输尿管、肠曲的粘连，在分离粘连过程中造成重要脏器或组织的损伤。 谢 谢！ 脐尿管癌病例讨论一例 病 史 门诊检查 入 院 后 病 史 患者马某，男，36岁 因“脐尿管腺癌术后化疗后4年余，排便困难1月余”于2016年8月17日入院 2012年7月：肉眼血尿 盆腔MRI：膀胱上方囊实性占位，与膀胱分界欠清 2012-8-9 省三院：腹腔镜脐尿管囊肿切除术 术后病理：（盆腔）腺癌，部分区域为粘液腺癌，结合部位符合脐尿管腺癌 北京肿瘤医院会诊病理：脐尿管肿瘤-低分化腺癌 2012-9-17 膀胱扩大切除术，大网膜切除术，腹膜部分切除术 术后病理：膀胱壁内可见异物肉芽肿伴变性坏死，大网膜（-） 2012-10-3至2013-3-29：GC方案化疗，4周期 2013-4-13复查CT： 脐尿管癌切除术后改变，全腹部CT平扫未见异常 病 史 2016年7月：排便困难，腹胀，腹痛 电子肠镜：乙状结肠处狭窄 盆腔增强CT：1、可疑直肠前壁及后壁局部增厚，未见明确异常强化，2、盆腔内稍大淋巴结。 结肠CT平扫+重建：乙状结肠改变，考虑恶性肿瘤；腹膜网膜囊改变，考虑转移可能；肝脾周围可见高密度 钡灌肠造影：1、结肠冗长，2、乙状结肠段改变 门诊检查 2016年8月17日，入我院消化内科 全腹部MRI+DWI：肝右叶边缘结节，考虑腹膜转移可能性大；脾门区结节，考虑副脾；腹腔积液，腹膜多发结节，考虑转移；右侧心膈角肿大淋巴结。 AFP:6.11ng/ml，CA-199:3.43U/ml，CA-724＞300U/ml 入院后 中国医学科学院肿瘤医院影像科会诊： 乙状结肠壁环形强化，壁增厚，局部肠腔狭窄，降结肠局部肠壁也呈环形增厚，肝周腹膜增厚，伴少量腹水。 考虑：性质待查，有以下可能：1、双原发瘤，伴腹膜转移；2、均为炎性类病变，结核？；3、不除外转移的可能，建议活检。 中国医学科学院肿瘤医院内科会诊： 目前大便次数增多，MRI、CT示乙状结肠增厚，局部肠壁有破坏。建议肠镜活检明确诊断，炎症？M？第二个原发肿瘤？再决定下一步诊治。 讨 论(一) ——脐尿管癌 Urachal Carcinoma 发病基础——胚胎学、解剖学和组织学 脐尿管是位于膀胱顶部和脐之间的胚胎期结构。 在胚胎第5周时，泄殖腔开始分隔开，最终在其背侧形成直肠，在腹侧形成尿生殖窦和膀胱。膀胱膨胀成一个上皮性囊，其顶部逐渐变细，在脐水平与尿囊连接在一起。 脐尿管起源于泄殖腔，膀胱的上部分在脐水平与尿囊连接在一起，当膀胱的下部分降至耻骨后时，其上部分变得狭窄，形成脐尿管。 在成人，脐尿管在Retzius间隙内经腹横筋膜和腹膜之间穿过，由膀胱前顶部向脐部伸展。脐尿管长约5-5.5cm，其向头侧有3cm的一段被埋入膀胱顶部。脐尿管分为粘膜内段、肌层内段和膀胱上段。 ?? 发病基础 脐尿管癌的发病机理尚不清楚。有研究者认为，脐尿管内被覆的移行上皮经化生而形成腺癌。Culp根据脐尿管癌常分泌粘液的特点推测，由于膀胱和直肠在泄殖腔内具有共同的胚基，脐尿管内处于休眠状态的肠细胞可以重新恢复到未分化状态，形成可分泌粘液的腺样上皮。 组织病理学 ?绝大多数脐尿管癌为粘液性腺癌或非粘液性腺癌。较少见的组织学类型还有肉瘤、移行细胞癌以及鳞状细胞癌。 ?非粘液性腺癌包括小细胞癌和其它非膀胱上皮源性的未分化癌，粘液性腺癌进一步分为结肠细胞型（最常见）、胶质型和印戒细胞型等。鳞状细胞癌有时会与脐尿管结石和囊肿并存。 临床特点 临床表现与肿瘤发生位置有关。 脐尿管近段腺癌较早破溃，自脐流出黏液性或血性液体，溃烂出血有臭味，也可呈外生性乳头样生长。 脐尿管中段或侵犯腹壁的脐尿管肿瘤可在下腹部触及肿块，位于脐尿管远段的肿瘤压迫膀胱，导致膀胱后有血尿，感染后出现膀胱刺激症状。 肿瘤呈浸润性生长，可侵犯膀胱、脐周组织等。 脐尿管肿瘤以淋巴结转