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脑膜强化的常见类型与鉴别诊断2017-02-21 来源：医脉通 我要投稿分享脑膜强化低颅压综合征脑膜炎脑膜癌病硬脑膜软脑膜蛛网膜评论（6人参与）导读：目前，CT/MRI增强扫描已经在颅内病变鉴别诊断中得到广泛应用。本文将对其中的脑膜强化进行系统性介绍，看看这些典型征象和对应的疾病，你都掌握了吗？作者：江南忆本文为作者投稿（tougao@medlive.cn），转载请注明来源。一般而言，颅内病变对比增强主要包括血管内（血管）强化和血管外（间质）强化。前者主要是由于局部血容量或血流量相对增加；而后者则因血脑屏障缺乏或被破坏导致通透性异常增加和/或局部血管发育不良出现对比剂外渗所致。根据颅内强化病变所在部位，可分为脑实质外强化和脑实质内强化，前者主要指脑膜强化，也是本次我们一起重点学习的内容。脑膜由硬脑膜、蛛网膜和软脑膜组成，硬脑膜又分为外膜层（即颅骨内板的骨膜）和内膜层。国外常有“柔脑膜（leptomeninges）”这一术语，一般为蛛网膜、软脑膜及两者中间的蛛网膜下腔的统称。临床上多种疾病可累及脑膜，MRI较CT更能清晰显示脑膜异常强化，故为首选。正常脑膜在MRI平扫时表现为非连续的、薄的短线样低信号结构。按脑膜强化的部位分为可分为3种：硬脑膜强化，软脑膜强化和全脑膜强化。脑膜强化的形状包括：??（1）线样强化：脑膜表现为弥漫或局限性细线样、粗线样强化，可同时累及硬脑膜、软脑膜或室管膜；??（2）结节样强化：脑膜呈结节状、斑块状强化，常位于脑膜表面、室管下或蛛网膜下腔；??（3）混合型强化：同时具有上述两型的表现。一、硬脑膜强化也称为硬脑膜-蛛网膜强化，由于硬脑膜内层含有丰富的毛细血管网，其微血管缺少紧密连接，因此正常硬脑膜可轻度强化，但通常表现纤细、光滑、不连续的线样影，多见于硬脑膜反折处（如海绵窦、麦克尔腔等）和脑凸面。当硬脑膜强化长度超过3cm时，需高度怀疑硬脑膜病变。硬脑膜异常强化表现为沿颅骨内侧面走行的弯曲状、连续的线样或增厚的线样强化，累及大脑镰及小脑幕，可伴有结节样强化，但不伸入脑沟和基底部脑池。硬脑膜强化的病因有许多，主要包括低颅压综合征，感染或自身免疫性疾病，肿瘤（如脑膜瘤、淋巴瘤），转移性病变（乳腺癌或前列腺癌等），短暂性术后改变等。图1 ?硬脑膜强化模式图低颅压综合征低颅压综合征是一组以体位性（直立性）头痛和脑脊液压力降低为特征的临床综合征。可为自发性，也可继发于硬脊膜穿刺后、硬脊膜意外开放或手术大量脑脊液引流后。该疾病在MRI上有五大特征性表现：硬膜下积液、硬脑膜强化、静脉结构充盈、垂体充血和脑组织下沉。其中，硬脑膜强化是最具特征性的表现，阳性率最高，出现也最早，表现为弥漫、连续的线样增强，无局限性结节，常伴有硬脑膜增厚和皮层静脉的扩张，但不累及软脑膜。图2 ?一例低颅压综合征患者，可见斜坡和小脑幕处硬脑膜增厚并强化图3 ?另一例低颅压综合征患者A：脑组织下沉；B：硬脑膜强化；C：内听道硬脑膜增厚肥厚性硬脑膜炎该疾病是一种以脑和/或脊髓硬膜局限性或弥漫性纤维性增厚为特征的罕见中枢神经系统疾病，按病因可分为特发性和继发性（感染、自身免疫病、肿瘤、外伤等）两种形式，临床以头痛和颅神经麻痹症状最常见。影像学上，T1加权上表现为等信号或稍低信号，T2加权像上纤维化的硬脑膜肥厚，呈相对低信号，周围可见散在局灶性高信号。增强时呈局限性或弥漫性、线样或结节状较均匀强化，部分有明显占位效应。如大脑镰及小脑幕同时强化，冠状位上形似奔驰车标记，称“奔驰征”。部分肥厚性硬脑膜炎患者在增强MRI上可呈周围强化的模式，表现为中央纤维化增厚的大脑镰和小脑幕硬脑膜低信号伴外周活动性炎症区域强化，冠状位上形似夜间灯光下的法国埃菲尔铁塔，称“夜间埃菲尔铁塔征（Eiffel-by-night sign）”。少数患者病变累及软脑膜或邻近组织，如眼眶，鼻咽部等，造成组织肿胀或形成炎性假瘤。图4 ?IgG4相关性肥厚性硬脑膜炎患者的影像学表现A、B、C：硬脑膜增厚，线样强化；D、E：硬脑膜结节状强化图5 ?奔驰征图6 ?夜间埃菲尔铁塔征A：T2WI；B：T1增强；C：3年后复查的T1增强；D：夜间的埃菲尔铁塔肿瘤脑膜原发或转移性肿瘤也可引起硬脑膜强化。最常见的如脑膜瘤，典型表现为“脑膜尾征”，指增强扫描时，延续于病灶及脑膜之间的异常信号影，与肿瘤相邻部位表现最厚，而远离部位逐渐变薄，增强后强化程度超过肿瘤本身的强化程度。不过，脑膜尾征并非脑膜瘤特有，其他肿瘤如淋巴瘤，转移瘤，黑色素瘤等也可出现。易引起脑膜转移的系统性肿瘤主要有乳腺癌、淋巴瘤、白血病、肺癌、恶性黑色素瘤、消化道肿瘤、泌尿生殖系肿瘤等。脑外肿瘤侵犯脑膜以硬膜多见，乳腺癌硬脑膜转移和脑实质转移发生的几率大致相同，而且也可引起软脑膜转移。血液系统恶性病变，如淋巴瘤、白血病等，常累及软脑膜