腹腔镜胆囊切除术概要1.pptVIP

安徽医科大学第二附属医院 安徽医科大学第二附属医院 安徽医科大学第二附属医院 腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy,LC） 腹腔镜手术是一项新兴技术，是在20世纪后期逐渐发展起来的；腔镜外科不是一门独立学科。 腹腔镜的历史 1901德国kelling用膀胱镜观察狗腹腔 1911瑞典Jacobaeus用腹腔镜观察腹水患者的腹腔 1929德国Kalk开创双穿刺技术，为治疗性腹腔镜打下基础 1938丹麦Veress制成弹簧气腹针 1960德国Semm设计自动气腹机 1966英国Hopkins设计柱状石英腹腔镜 1986计算机、TV、摄像机、冷光源技术迅速发展，进入现代腹腔镜－电视腹腔镜技术发展阶段。 1987法国Mouret 第一例人腹腔镜胆囊切除 1991年2月云南曲靖地区二院荀祖武医师首先开展腹腔镜胆囊切除获得成功。 目前广泛应用于普外科、妇产和泌尿外科等学科。 在我国，在腹腔镜胆囊切除术已广泛开展和逐步完善的基础上，普通外科领域的腹腔镜手术，如胆总管探查术、阑尾切除术、疝修补术、高选迷走神经切断术、结肠癌切除术、脾切除术、肝囊肿开窗引流术等，也已逐渐发展起来。 大量临床实践证实，经过充分的技术训练和良好的手术判断训练，腹腔镜胆囊切除术已被证明是最少发生并发症和治疗良性胆囊疾病的最合适的手术方法。 第7版外科学将腹腔镜胆囊切除术确定为胆囊结石的首选治疗方法。 腹腔镜胆囊切除术疗效确切，创伤小，痛苦少，恢复快。 肝外胆道示意图 腹腔镜胆囊切除术的适应证 良性胆囊疾病：有症状的胆囊结石及慢性胆囊炎等 腹腔镜胆囊切除术的禁忌证 （1）疑有胆囊癌者；（2）合并原发性胆管结石及胆道狭窄者；　　　　　　　　（3）肝硬化并门静脉高压者；（4）有凝血机制障者；（5）腹腔内严重感染及腹膜炎者；（6）妊娠合并胆囊结石者；（7）Mirizzi综合征；（8）合并胆肠瘘；（9）严重心肺功能障碍及不能耐受气管插管全身 麻醉者；（10）腹腔内广泛粘连者；（11）不宜建立人工气腹者。 腹腔镜设备 气腹系统：气腹机、气腹针、与针相连的硅胶管、二氧化碳 摄像显示系统：腹腔镜、摄像头、信号转换器、监视器、录像机 冷光源系统 高频电刀 腹腔镜器械：套管针、电凝钩、剪刀、抓 钳 术前排空膀胱，必要时放置胃管 麻醉：气管插管全麻 1.肌肉松弛，气腹满意，视野良好 2.气管插管，便于呼吸管理，处理 胆心反射 注意脐部消毒 站位：主刀及二助 患者左侧 一助及器械护士 患者右侧 手术操作 建立气腹：脐下缘作一长约1.0cm横切口，提起切口两侧腹壁，垂直腹壁刺入气腹针，证实位于腹腔内，接通气腹机，气腹压力设定12―15mmHg 建立手术操作通道（四孔法）：A孔即脐孔，10mmTrocar，放入腹腔镜，接通充气导管，连接摄像和监视系统，初步探查腹腔，头高足低位并左倾15°，在腹腔镜监视下建立其余通道；B孔剑突下5cm（右肝下缘）， 1cm横切口，10mmTrocar，镰状韧带右侧；C孔右锁骨中线肋缘下3cm， 5mm横切口， 5mmTrocar； D孔右腋前线肋缘下3cm， 5mm横切口， 5mmTrocar 腹腔探查： 切除胆囊：牵拉胆囊底及Hartmann袋，解剖胆囊三角，分离出胆囊动脉，胆囊管，分别钛夹处理（近端双重处理），电凝剥离胆囊，胆囊床电凝处理，生理盐水反复冲洗创面，查无活动性出血、胆漏，经B孔取出胆囊，必要时经B孔放入引流管，自C孔引出。 解除气腹，缝合戳孔。 解剖标本 正确认识和对待中转手术 胆囊三角粘连严重或充血水肿明显 难以控制的动脉出血 大量静脉出血难以止血 发现或怀疑胆道、肠道损伤 心理“坎” 术后处理 观察并发症的出现 胃管、尿管全麻清醒后拔除 腹腔引流管如无异常，术后48h拔除 镇痛药 饮食 应用抗生素 LC主要并发症的预防与处理 胆管损伤和胆漏,发生率约1%； 处理： 术中发现，及时处理：①3-0以上可吸收线修补②修补＋T管③对端吻合④胆肠内引流。 术后发现， ①有引流管，保持通畅②有争议：无引流管，尽量1-2w后手术，胆管有所扩张或RECP鼻胆管引流；有腹膜炎，急诊引流，3-6月后确定性手术。 预防：仔细辨认三管关系，胆囊三角处不使用电凝，胆囊床电凝处理（出血及迷走胆管），必要时术中胆道造影；胆囊部分切除。 血管损伤（术中术后出血） 肠道损伤 皮下气肿 腹腔脓肿 切口感染 切口疝等 术后疼痛 腹腔镜显著减轻了术后疼痛 但疼