（需申报环境影响报告表、报告书的项目提交）-苏州工业园区一站式.DOC

收件时间： 编 号： 苏州工业园区 建设项目环境影响申报表 （C类: 适用于除餐饮娱乐外其他三产服务类项目） （需申报环境影响报告表、报告书项目提交） 项目名称 投资单位（投资人） （盖章） 填报日期： 年 月 日 苏州工业园区国土环保局制 填 报 须 知 1、本表一式二份，须如实申报。一份报园区一站式环保窗口、一份由申报单位留存。 2、凡表格填报不详或提供资料不全的，申报不予受理。所留联系人手机号码须保持有效畅通，审批过程中三日内无法联系到相应人员确认有关信息的，我局将停止受理该项目。 3、附件资料： （1）新办项目提供工商名称核准通知书或工商营业执照复印件； （2）所租房屋的环保验收合格通知书及房产证复印件。 注意：位于娄葑、斜塘、唯亭、胜浦四个区域的项目须先将本表交送至所在街道环保办公室初审，获得初审同意后方可报送一站式服务中心。 建设项目基本情况 项目名称（即店名） 项目地址（即店址） 投资单位（投资人） 投资国别（请选择） 内资□ 外资□ 项目内容（经营内容） 项目建筑面积（店面积） 平方米 ，总投资 万人民币 环保设施(如隔油池、油烟净化器、噪声防治设施等)投资 万人民币 法人代表（店主）姓名 联 系 人 姓 名 联系人手机号码 营业时间 早 点 至 晚 点 内容类型 （可多选） □超市 □宠物店 □美容店 □宠物医院 □汽车用品 □汽车维修 □口腔诊所 □诊所 □其他 规 模 是否设有锅炉 无□ 有□ 规模： 数量： 燃料类型： 项目污染防治设施 是否有音响设施 无□ 有□ 数量： 防治措施： 是否配置有隔油池 无□ 有□ 型号： 是否配置有油烟净化器 无□ 有□ 型号： 厨房内是否预留有排烟通道 无□ 有□ 污水是否排入市政污水管网 否□ 是□  所在地环保办公室意见： 经 办 人： 部门公章： 日 期： 所在地环保部门意见： 经 办 人： 部门公章： 项目选址周边环境及主要敏感目标住宅、学校等分布状况示意图，请注明距离最近一栋住宅楼的距离。（必填） 业主声明： 本人郑重声明，已详尽阅读申报须知, 本表的资料填报完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任(包括相关法律责任）。 法人代表签字或法人章： （如委托签名须附委托书） 日 期： 项目补充说明：（如项目有特殊情况请在此注明）