病历书写与教学查房.pptVIP

转科小结及接收记录 转科小结： １．经治医生书写；在横行适中位置标明“转科小结”， ２．内容包括一般项目（姓名、性别、年龄）、病历摘要，诊断、目前治疗情况、转科理由及会诊意见，并经上级医师审阅盖章。 接收记录： １．转入科经治医师于患者转入后２４小时内书写，并在横行适中位置标明“接收记录”， ２．内容包括一般项目（姓名、性别、年龄）、转入原因、转科前病情、转入本科后的问诊和体检结果，今后的诊疗计划。 术前讨论记录 1.一般项目（姓名、性别、年龄、床号、住院病历号）。 2.简要病史、主要体征及重要辅助检查资料，临床确定诊断。 3.手术指征。 4.手术前讨论（按发言先后顺序详细记载）。 5.术前准备情况。 6.拟施手术名称、麻醉方式及手术时间。 7.麻醉和手术中可能发生的危险、意外及处理措施。 8.由副高职以上人员向患者、家属交待，并签定手术同意书。 9.特殊患者、特殊手术须根据情况报医务科、院领导审批。 10.交待医生签名或盖章 　　　　　　　　　　 手术记录 由术者或第一助手使用“手术记录”用纸书写，于术后24小时内完成，内容包括： 1.一般项目：手术日期、起止时间、手术名称、手术人员等基本项目。 2.手术经过：术时病人体位，皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口部位、方向、长度；解剖层次及止血方式。