支部长-日本舶用品検定协会.docVIP

支　部　長 先任検定検査員 課　　　長 危険物容器検査申請書 　平成　　年　　月　　日 　一般財団法人　日本舶用品検定協会　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒　　　－　　　　 　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称及び住所 　　　　　　　　　　　　　並びに法人にあっては　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　その代表者の氏名　　 　危険物船舶運送及び貯蔵規則第１１３条第２項の規定により、次のとおり申請します。 検査を受けようとする場所 会　社： 工　場： 所在地： 製造者の氏名及び名称 検査を受けようとする容器及び包装 種　類：　　　　　　　　　　型　　式： 材　質：　　　　　　　　　　数　　量： 製造番号： 内容積：　　　　　　　　　　製造年月：平成　　年　　月 検査を受けようとする期日 平成　　年　　　月　　　日 備考 収納物の種類：（固体、液体、高圧ガス） ：（有、無） 表示記号： 容器等級： （注）１．用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。 　　　２．検査を受けようとする容器及び包装の欄には、容器及び包装の種類、材質、内容積、型式及び製造番号を記載すること。 　　　３．備考欄には、収納物の種類（固体、液体、高圧ガスの別）及び内装の有無を記載すること。 　　　４．ＩＢＣ容器、ポータブルタンク、高圧容器にあっては、備考欄に表示の有効期限切れによる検査を受けるものであるかその他のものであるかの別を記載すること。 　　　５．氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。 　　　　　　　申請担当部課名　　　　　　　　　　　　　担当者氏名　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　FAX番号　　　　　　　　　　 （以下の欄は本会記入） 担当検定員氏名 検査実施日 平成　　年　　月　　日 検査証番号 検査手数料 　　　　　　　　　　　　　　円 旅費相当額 　　　　　　　　　　　　　　円 合　　計 　　　　　　　　　　　　　　円 申請者及び製造所の連絡窓口と性能試験の供試品概要 製 造 事 業 所 名 担 当 部 課 名 担当者氏名 電話、FAX 単一容器 又　は 外装容器 内装容器 又　は 内容器 組合せ容器 検査試験場 ＵＮマーク管理責任者名 検査証送付先（注：記入のない場合は、申請者に送付されます。） 容器の種類 型式 検査の種類 Ａ方式　Ｂ－１方式　Ｂ－２方式（初回、継続（　　　回目）、自主、数量追加） 初回?臨時（設計型式、一部変更、承認済）　中間（　　回目）　定期（　　回目） 試験項目 ①調質（２４Ｈ、６Ｍ）　　　②吸水度（前回：平成　　年　　月　　日） ③性能（外観（内部?外部?構造）、積重、落下、気密、水圧、頂部吊上げ、底部持上げ、 引落し、引起し、裂け伝播、附属設備、その他（　　　　　　　　）） ④工場調査（前回：平成　　年　　月　　日） 供試品の製造年月日 平成　年　月　日 最大許容総質量 ㎏ 設計型式承認日 平成　年　月　日 容器質量 ㎏ 設計型式承認の 危険物容器検査証番号 －　第　　　号 許容正味質量 ㎏ 最大使用圧力 kPa 許容容量 ?(㎏) 最大積重段数 個 容器内容量（20℃） ? 積重荷重 ㎏ 収 納 予 定 物 質 国連番号 品名 容器等級 Ⅰ，　Ⅱ，　Ⅲ 計画最大比重 試験時の代替物質 供　試　品　数 （　　　　　　）個　＋　予備（　　）　個　＝　合計（　　　　　　）個 備　　　考： 経路?交通費明細表 １．： ２．工場又は臨検場所の名称： ３． 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円） 経　　　路 交通機関 交通費内訳（片道料金） 往復料金 乗車賃 急　行 特　急 座　席 指　定 バス ???? ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ 　　　　　　　　　　　　（交　通　費） 　　　　　　　　　　　　（１日　 2,200円） 　　　　　　　　　　　　（１泊　10,900円） 　　　　　　　　　　　　（旅費相当額） ４．最寄り駅よりの略図  危険物容器検査申請書の記載要領 　 １．一般的事項 （１）数字は固有名詞を除き算用数字で、かな文字は外来語、固有名詞を除きひらがなで記入して下さい。 （２）誤記がある場合には、誤記の部分に二重線を引き、その上欄に訂正した数字又は文字を記入し、二重線の上に当該申請書の「申請者の氏