上海市口腔种植诊疗技术临床应用技术评估申请须知_附件.docVIP

上海市“口腔种植诊疗技术”临床应用技术评估申请须知 一、评估受理范围： 口腔种植诊疗技术 二、评估需提供如下材料，并确认材料的真实性： 1.上海市“口腔种植诊疗技术”临床应用技术评估申请书，一式二份（项目负责人签名、加盖医疗机构公章，并附电子版光盘），。 2. 医疗机构执业许可证副本复印件（加盖公章）。 3. 相关人员资质证书（包括资格证书、执业证书、职称证书）和培训证书复印件并加盖公章。 4. 从事使用射线装置的医疗技术人员提供《放射工作人员证》复印件并加盖公章。 5. 提供必备设备①口腔种植机、②口腔外科器械、③种植体植入专用器械、④种植修复专用器械、⑤种植牙周专用器械、⑥骨增量设备及相关专用器械、⑦曲面体层X线机、⑧牙科X线机、⑨高压灭菌设备和⑩超声清洗设备的三证（经营厂商营业执照、经营许可证和注册证），并加盖生产企业及医疗机构公章。 6. 提供①种植体、②骨膜和③骨粉的三证（经营厂商营业执照、经营许可证和注册证），并加盖生产企业及医疗机构公章。 7．口腔种植专科病历 请提交纸质版和电子版的口腔种植专科病历(空白)，病历需包括： （1）知情同意书（包括采用的方案、系统、费用） （2）粘贴处： ①放射影像资料 ②术前常规血液检查：包括血细胞分析（血常规）、血浆凝血酶原时间测定（PT）、活化部分凝血活酶时间测定（ATPP）、血浆纤维蛋白测定（Fｇ）等。 ③种植相关材料标签（可追溯