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研究报告

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2025慢性病管理实施方案

一、总体目标与原则

1.总体目标

(1)2025慢性病管理实施方案的总体目标旨在显著降低慢性病发病率、致残率和死亡率，提高人民群众的健康水平和生活质量。根据最新统计数据，预计到2025年，我国慢性病发病率将从目前的30%降至25%以下，慢性病导致的过早死亡率将从目前的10%降至7%以下。为实现这一目标，我们将通过推广健康生活方式、加强慢性病早期筛查和综合干预等措施，确保慢性病管理覆盖率达到90%以上，有效控制慢性病患者的病情进展。

(2)具体到各项指标，我们设定了以下目标：高血压、糖尿病、心脑血管疾病等常见慢性病的知晓率要达到80%以上，治疗率要达到70%以上，控制率要达到60%以上。同时，针对慢性病患者的康复和护理，我们将建立完善的康复服务体系，确保慢性病患者在出院后得到持续有效的康复护理，提高康复成功率达到80%。以某城市为例，通过实施慢性病管理项目，该城市慢性病患者治疗率和控制率分别提高了15%和10%，有效降低了慢性病患者的再住院率。

(3)在慢性病预防方面，我们将重点加强对吸烟、饮酒、不合理膳食等危险因素的干预，力争到2025年，全国居民吸烟率降至20%以下，饮酒率降至30%以下。此外，我们将推广健康饮食，提倡低盐、低脂、高纤维的膳食结构，力争全国居民人均食盐摄入量降低20%，人均蔬菜摄入量提高10%。通过这些措施，我们期望在全国范围内营造一个有利于慢性病预防的良好社会环境，有效降低慢性病的发生率。

2.实施原则

(1)实施慢性病管理实施方案时，坚持预防为主、防治结合的原则，将慢性病预防工作贯穿于健康教育、疾病筛查、治疗和康复的全过程。通过加强健康教育，提高公众对慢性病的认识，倡导健康生活方式，减少慢性病的发生风险。同时，加强疾病筛查，及时发现慢性病高危人群，实施早期干预，控制病情发展。

(2)重视个体化健康管理，根据不同地区、不同人群的实际情况，制定差异化的慢性病管理策略。充分发挥社区卫生服务网络的作用，提升基层医疗机构慢性病管理能力，实现慢性病患者的连续性、综合性服务。同时，强化跨部门协作，整合医疗卫生资源，形成慢性病管理的合力。

(3)注重科学决策，充分运用大数据、人工智能等现代信息技术，提高慢性病管理决策的科学性和有效性。建立慢性病监测评估体系，及时掌握慢性病发生、发展动态，为政策制定和实施提供依据。同时，强化对慢性病管理工作的监督评估，确保各项措施落实到位，不断提高慢性病管理水平。

3.实施范围

(1)2025慢性病管理实施方案的实施范围覆盖全国城乡所有居民，重点关注慢性病高发地区和重点人群。根据国家卫生健康委员会的数据，我国慢性病患病人数已超过3亿，其中农村地区慢性病患者占比超过50%。因此，实施方案将特别针对农村地区和城市低收入群体，确保慢性病管理服务均等化。

在实施过程中，将优先考虑以下地区和人群：一是慢性病高发地区，如东部沿海地区和中部部分省份；二是老龄化程度较高的地区，如北京、上海等城市；三是慢性病负担较重的城市社区和农村地区；四是慢性病高危人群，如高血压、糖尿病、心脑血管疾病等患者。

以某省为例，该省慢性病管理实施方案的实施范围覆盖了全省所有县级行政区，包括城市、农村和偏远地区。通过实施慢性病管理项目，该省慢性病患者治疗率和控制率分别提高了15%和10%，有效降低了慢性病患者的再住院率。

(2)在实施范围上，慢性病管理将依托现有的医疗卫生服务体系，包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院、二级及以上医院等。通过整合资源，提高基层医疗机构的慢性病诊疗能力，确保慢性病患者能够得到及时、有效的治疗。

具体到实施对象，将包括以下几类人群：一是已确诊的慢性病患者；二是慢性病高危人群，如高血压、糖尿病前期等；三是慢性病疑似患者；四是健康人群，特别是老年人、儿童等特殊群体。以某城市为例，该市慢性病管理实施方案的实施范围覆盖了全市所有居民，通过实施慢性病管理，该市慢性病患者的治疗率和控制率显著提高。

(3)为了确保实施范围的广泛性和有效性，实施方案将采取以下措施：一是加强宣传引导，提高公众对慢性病管理的认识和参与度；二是完善政策支持，为慢性病管理提供必要的经费保障；三是建立健全慢性病管理信息系统，实现慢性病患者信息的实时更新和共享；四是加强培训，提高基层医务人员慢性病诊疗水平。以某县为例，该县通过实施慢性病管理，使得慢性病患者的治疗率和控制率分别提高了20%和15%，有效降低了慢性病对居民健康的影响。

二、政策与法规支持

1.政策环境

(1)政策环境方面，我国政府高度重视慢性病管理，已出台一系列政策法规，为慢性病管理提供了有力支持。近年来，国家卫生健康委员会等部门联合发布了一系列政策文件，明确了慢性病管理的总体要求、目