意外伤害与健康风险.pptVIP

意外健康保险理赔;课程大纲;人身保险的基本分类方式;意外伤害保险的概念和构成;意外伤害保险的概念和构成;健康保险的概念、分类及辨析;健康保险的概念、分类及辨析;健康保险的概念、分类及辨析;保险的基本原则;基本原则;基本原则;基本原则;基本原则;基本原则;基本原则;基本原则;基本原则;课程大纲;构成条款的基本框架;投保人的资格认定 被保险人的资格认定 条款针对不同保险标的做出的不同约定 《人身意外伤害保险条款》（2003年）规定“年满16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或正常劳动的自然人，可作为本保险合同的被保险人。” 《学生幼儿意外伤害保险条款》（2007年新版）规定“在依法开办的学校或者幼儿园注册，身体健康，能正常学习和生活的40岁以下的全日制大、中、小学学生和三周岁以上（含三周岁）的幼儿，可作为本保险合同的被保险人。” ;第三十三条 投保人不得为无民事行为能力人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险，保险人也不得承保。 父母为其未成年子女投保人身保险，不受前款规定限制。但是，因被保险人死亡的保险金给付总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额。 如何理解？;第三十四条 以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效。父母为其未成年子女投保的人身保险，不受此限制。 合同无效的含义 仅指死亡给付部分的保险责任无效，而如果同时投保伤残、意外医疗、疾病医疗等，这些保险责任部分仍然有效。 保险合同当事人如果对造成合同无效有过错的，应当承担相应责任。;意外险 意外身故 意外残疾烧伤 意外伤害医疗 ;风险的分类 不可保风险（例如：自残、挑衅、犯罪等） 保险人难以评估的风险（如：战争、核爆炸、高风险运动等） 可保风险 责任免除的分类 事故原因类的责任免除 事故期间类的责任免除 事故地域类的责任免除 ;投保人、被保险人、受益人的故意行为； 因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀； 被保险人妊娠、流产、分娩、药物过敏、食物中毒； 被保险接受整容手术及其他内、外科手术导致的医疗事故； 被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物； 被保险人因遭受意外伤害以外的原因失踪而被法院宣告死亡者； 原子能或核能装置所造成的爆炸、污染或辐射 其他;见义勇为和职务行为虽然属于主观故意行为，但不能作为故意行为而免除责任； 故意行为：应理解为自伤、自残或在主观上有谋取保险金意图的行为。 挑衅：若一个理智的人置身于被保险人的立场上进行判断，该事故结果是否可以预料到。如果该结果可以预料到，而被保险人具有民事行为能力，且本身并无精神疾病，则其行为为故意行为，保险责任不成立，应予以拒赔处理。;战争、军事行动、暴动、恐怖活动或其他类似的武装叛乱期间； 被保险人因从事非法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑期间； 被保险人因酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响期间； 被保险人酒后驾车、无有效驾驶执照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间； 被保险人患有艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV）期间； 被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间。 其他期间 ;一年期保险/短期保险 保单拆分问题 保额恢复问题 保证续保问题;《保险法》第39条 人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。 投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。 《保险法》第42条 被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：　　（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；　　（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；　　（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。　　受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。 ;课程大纲; ;审核出险时保险合同是否有效 审核出险事故的性质 审核事故证明材料 确定是否需要理赔调查（或医疗跟踪） 估损 简易案件的初审和估损 ;“分人分险、分别立案”的原则 一次事故，多人出险；若分属不同保单应分别立案 一人投保，多保单出险，应分别立案 被保险人与连带被保险人同时出险，一次立案 团体保险，一起事故多人出险应一次立案;广义的理赔调查包括事故现场查勘、医疗跟踪、事中及事后的调查 ;对于以下类型或性质的案件，一般需要进行理赔调查或医疗跟踪： 死亡或者失踪案件； 永久性残疾案件； 群死群伤等重大案件； 重大疾病案件； 估损金额超过5000元人民币的案件； 怀疑有既往病史或保单条款除外责任条款规定的其他情况的案件； 有欺诈嫌疑的疑难案件；