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广东省教师资格申请人员体格检查表（201年修订） ? 市 县(区) 申请资格种类 姓 名 ? 性别 ? 年龄 ? 民族 ? 贴相片处 籍 贯 ? 身份证号码 ? 工作单位 ? 职 业 ? 通讯地址 ? 联系电话 ? 既往病史 （项目见说明） ? ? ? 本人签名： (以上空白处由申请人如实填写) 五官科 裸眼视力 右 矫正 视力 右 矫正度数 右 医师意见: ? ? ? ? ? 签名: 左 左 左 辨色力 ? 眼病 ? 听力 左耳 　　　米 　右耳 　　 米 鼻 嗅觉 ? 鼻及鼻窦 ? 面部 ? 咽喉 ? 口腔唇腭 齿 ? 其他 ? 外科 身高 　厘米 体重 　 千克 医师意见: ? ? 签名: 淋巴 ? 脊柱 ? 四肢 ? 关节 ? 皮肤 ? 颈部 ? 其他 ? 内科 血压 ? 医师意见: ? ? ? ? ? 签名: 营养状况 ? 心脏及血管 ? 呼吸系统 ? 神经系统 ? 腹部器官 肝 ? 脾 ? 其他 ? 化验检查 (附化验单) 血常规 ? 肝功五项 （谷草、谷丙转氨酶、胆红素三项） 肾功三项 ? 血糖 类风湿因子 尿常规 仅限申请幼儿教师资格 淋球菌 医师意见： 签名： 梅毒螺旋体 妇科 检查 滴虫 念球菌 胸部透视 医师签名: 体检结论 主检医生签名: 年 月 日 体检医院 意 见? 体检医院 盖章 年 月 日 说明：既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。2 —