肿瘤患者抗感染药物选择.ppt

恶性肿瘤患者感染特点 年龄，体质，机体免疫状态 合并疾病，低蛋白血症，粒细胞减少 多器官功能不全，恶液质 病程长，反复入院，耐药菌 有创操作，PICC置管，引流管 化疗，放疗 主要内容 NCCN感染指南 药物特点--肝肾功能的影响 2012年17病区病原菌及其耐药特点 抗生素（INF-1） 预防抗菌（INF-2） 耶氏肺孢子虫的预防（INF-5） 发热和粒缺（FEV-1） 初始治疗（FEV-2） 口腔，食道和鼻窦（FEV-4） 腹痛，直肠肛周疼痛，腹泻，静脉血管通路（FEV-5） 肺浸润物（FEV-6） 蜂窝组织炎，伤口，水疱性病变，播散性丘疹或者其他病变 泌尿道症状，中枢神经系统症状（FEV-7） 抗菌药物特点 抗假单胞菌有效药物 对厌氧菌有效的药物 对肝功能影响较大的药物 对肾功能影响较大的药物 假单胞菌：专性需氧的革兰氏染色阴性无芽胞杆菌，包括： 铜绿假单胞菌，荧光假单胞菌属，鼻疽假单胞菌，类鼻疽假单胞菌（惠特莫尔氏假单胞菌） 抗假单胞菌有效药物 青霉素类：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林 头孢菌素类：头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟 酶抑制剂复合制剂：哌拉西林-三唑巴坦 头孢哌酮-舒巴坦 替卡西林-克拉维酸 碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南 氟喹诺酮类：环丙沙星 氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素 多粘菌素类：多粘菌素E 抗菌谱覆盖厌氧菌的抗菌药物 硝基咪唑类：甲硝唑，替硝唑，奥硝唑 三代/四代头孢：头孢哌酮，头孢曲松等 头霉素类：头孢米诺，头孢美唑，头孢西丁 拉氧头孢 碳氢霉烯类：亚胺培南，美罗培南 氟喹诺酮类：左氧氟沙星，莫西沙星 其他：克林霉素/林可霉素 肾功能受损患者抗菌药物的选择 抗菌药物与肾损伤之间的影响 一、抗菌药物或其代谢产物经肾脏排泄，其中有些具有明显的肾毒性或产生过敏反应。抗生素对肾脏的损害主要表现为急性过敏性间质性肾炎和急性肾小管坏死两大类，重者可引起急性肾功能衰竭。 二、肾功能受损的患者，影响药物排泄，导致药物在体内的蓄积，造成进一步的肾损伤以及全身机体的损害 常见抗菌药物肾损伤的机理 氨基糖苷类药物：在体内绝大部分(约90%)以原形从肾脏排出,其经肾小球过滤后,积聚在溶酶体内,与带负电荷磷脂和核酸结合,抑制磷脂酶和蛋白激酶C,妨碍磷脂酰肌醇降解,导致溶酶体内磷脂增多,形成髓样小体,改变钙膜转运。 青霉素及头孢菌素类药由于过敏反应造成急性间质性肾炎 少数头孢菌素类（如头孢噻啶、头孢噻吩啶）和亚胺培南是选择性酰化失活使负电荷底物进入线粒体基质的转运系统,减弱线粒体呼吸功能而发挥肾损伤作用。其肾毒性与剂量有关 糖肽类抗生素万古霉素它通过增加膜表面负电荷的结合位点数目而促进氨基糖苷类抗生素与刷状缘的结合,增加氨基糖苷类的肾毒性 肾功能受损成人抗菌药物剂量调整 肾功能受损无需调整剂量的是： 头孢曲松 头孢哌酮 莫西沙星 环丙沙星缓释剂 替加环素 多西环素 利奈唑胺 米诺环素 氯霉素 阿奇霉素 克林霉素 肝功能受损患者抗菌药物的选择 对肝功能影响较大的药物： 大环内酯类：肝脏代谢和分泌，肝功能受损减量 磷霉素：肝功能减退者慎用，应用较大剂量时应监测肝功能 氯霉素：减量 克林/林可霉素：减量 硝基咪唑类：甲硝唑，替硝唑，奥硝唑：减量 肝损与过敏相关与剂量无关 磺胺类：引起肝脏损伤与过敏反应有关，与剂量无关（在肝脏内代谢灭活， 可以引起急性肝炎型过敏反应，还可能引起胆汁淤积性黄疸，严重者可致急性肝坏死 呋喃妥因 喹诺酮类：（主要经肝脏代谢，大剂量长期应用易导致肝损害，尤其第四代氟喹诺酮类药物发生率相对较高，表现为严重的肝损害。莫西沙星，肝肾双通道排泄，有报道引起严重性的肝损害，表现为胆汁淤积性的，爆发性的肝炎引起肝衰竭甚至是死亡。 糖肽类 万古霉素：大家都知道万古霉素对肾脏的损害，其实万古霉素对肝脏也是有损害的，主要表现为黄疸，转氨酶升高等，肝功能损害患者，可加重功能损害，对肝功能损害的患者慎用。 替考拉宁：肾毒性小于万古霉素，对肝功能的影响主要是引起转氨酶，碱性磷酸酶的升高， 利奈唑胺：轻至中度肝功能不全患者无须调整剂量 对肝功能影响较小的药物 青霉素类药物：大部分药物以原形经肾脏排泻，在肝脏内代谢较少。天然青霉素很少引起肝损害，当出现过敏反应时可能偶尔伴有肝炎，出现肝中心区坏死。半合成青霉素制剂可以引起肝功能改变或淤胆性病变。 苯唑西林 约49%经肝脏代谢，热病上指出：≥12g/d 可致肝功能损害，通常与用药开始后2~24天出现可逆性的肝功能损害 阿莫西林：部分在肝脏代谢，约60%随尿排出，部分经胆汁排出 阿莫西林-克拉维酸钾：可出现罕见的胆汁淤积性肝炎 尤