第九章 AHAACC更新冠心病二级预防指南.doc

AHA/ACC更新冠心病二级预防指南 ????自美国心脏学会和美国心脏病学会(AHA/ACC)2001年更新二级预防指南以来,一些重要的临床试验结果相继发布,进一步支持并拓宽了对冠心病及其他动脉粥样硬化性血管病(包括外周血管病、主动脉粥样硬化和颈动脉疾病)患者实施积极治疗以降低其风险的益处。越来越多的证据表明,积极全面地控制危险因素可改善患者的生存率、降低复发事件危险和减少介入治疗的需要,并改善患者的生活质量。(Circulation 2006, 113∶2363)???? 近期临床试验一些令人瞩目的证据和修订后的实践指南的出台是促使AHA/ACC更新2001年版指南的原因。多项新的降脂研究的结果促成了新血脂控制目标的形成。这些进展为极高危冠心病患者尤其是急性冠脉综合征患者确定了更低的血脂控制目标,并扩展了药物治疗的适应证。???? 涉及其他二级预防措施的研究也对本次修订中所引用的相关实践指南的更新产生了影响。新指南收录了氯吡格雷在急性冠脉综合征后或经皮冠脉支架置入术后患者中的应用建议,同时也推荐长期小剂量阿司匹林治疗。新的研究结果进一步确定了左室功能不全患者应用醛固酮拮抗剂的益处。最近发表的一项稳定性冠心病和左室功能正常的低危人群应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的研究结果也对新指南产生了影响。???? 新指南首次添加了流感疫苗接种的推荐。美国疾病预防与控制中心(CDC)认为,慢性心血管病患者罹患流感的危险增加,因此推荐对慢性心血管病患者实施灭活流感疫苗接种。???? 自二级预防指南首次发表之后的11年以来,其在临床实践中的重要性因为下列原因而变得更加突出:首先,人口老龄化使心血管病患者数不断增加,而这些人可从二级预防中获益;第二,大量研究表明,虽然二级预防的获益过程较缓慢,但适宜人群仍能最终获益,而令人遗憾的是,许多有指征的患者实际上并没有接受这些治疗。AHA/ACC建议,应对可从治疗中获益的适宜人群进行筛选,并在医生中加强对新指南的宣传,并不断地评价这些治疗对适宜患者的作用。(陈佳 摘译 杨进刚 校)????表1注:???? 1.该指南适用于已确诊为冠心病或其他动脉粥样硬化性血管病(包括外周动脉病、主动脉粥样硬化以及颈动脉疾病)的患者。???? 2. 非HDL-C:总胆固醇减去HDL-C。???? 3. 孕妇和哺乳期妇女需限制鱼肉摄入,以减少接触二甲基汞。???? 4. 使用降LDL-C药物后,LDL-C至少减少30%~40%。如果选择LDL-C70 mg/dl为目标,可考虑逐步增加药物剂量以达到目标并使副作用和费用最小。当因为基础LDL-C过高而不能达到70 mg/dl的目标,一般可以使用他汀类或降LDL-C药物联合治疗使LDL-C降低50%。???? 5. 标准剂量的他汀类和依折麦布、胆酸螯合剂或烟酸类联合使用。???? 6. 大剂量他汀类和烟酸类的联合使用可能增加严重肌病的风险。在联合治疗时,他汀类剂量宜小。饮食补充烟酸不能替代烟酸类药物治疗。???? 7. 甘油三酯水平极高的患者应戒酒。甘油三酯200 mg/dl是胆酸螯合剂使用的禁忌证。???? 8. 男性肌酐应2.5 mg/dl,女性肌酐应2.0 mg/dl。???? 9. 血钾应5.0 mEq/L。????表1 AHA/ACC冠心病及其他动脉粥样硬化性血管病二级预防建议1(2006年更新版)????吸烟:????目标????彻底戒烟,且远离烟草环境????每次就诊均询问抽烟情况:Ⅰ(B)????建议吸烟者戒烟:Ⅰ(B)????评估吸烟者戒烟的自愿性:Ⅰ(B)????通过咨询及规划协助戒烟:Ⅰ(B)????安排随访,制定专门的戒烟计划,或药物疗法[包括尼古丁替代治疗和安非他酮(抗抑郁药)]:Ⅰ(B)????强调避免在工作时和在家中暴露于烟草环境:Ⅰ(B)????血压控制:????目标????140/90 mmHg????或者????若为糖尿病或慢性肾病患者,则130/80 mmHg????所有患者:????开始或维持健康的生活方式,包括控制体重,增加体力活动,饮酒适量,减少钠盐摄入,增加新鲜水果、蔬菜和低脂乳制品的摄入:Ⅰ(B)????血压≥140/90 mmHg的患者以及血压≥130/80 mmHg的慢性肾病或糖尿病患者:????如果可以耐受,加用降压药物,首选β受体阻滞剂和(或)ACEI,必要时可加用其他药物如噻嗪类以达到目标血压:Ⅰ(A)????(特殊血管性疾病患者个体用药类别的指征可参照JNC7)????血脂控制:????目标????LDL-C100 mg/dl????若甘油三酯≥200 mg/dl,则非HDL-C2应130 mg/dl????所有患者:????开始饮