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取 水 许 可 证 申 请 书 编号:( )申字[ ]第 号 取水许可申请人 (签 章) 中华人民共和国水利部监制 以下栏目由取水许可申请人填写 取水许可 申请人名称 法定代表人 职 务 单位性质 行业类型 申请日期 年 月 日 通信地址 邮政编码 联系人 工作部门 职务(职称) 联系电话 传真电话 电子信箱 申请取水理由及依据 年申请取水总量 万m3 地表水 万m3 水源类型 江河 湖泊 水库 其他 年申请取水量(万m) 取水地点 取水方式 蓄 引 提 计量方式 最大取水流量( )或 日最大取水量( ) 地下水 万/m3 水源类型 普通 地热水 矿泉水 其他 年申请取水量（ 万m3） 取水地点 取水方式 单井（）井群（） 自流（） 单井（）井群 （）自流（） 单井（）井群 （）自流（） 单井（）井群 （）自流（） 计量方式 最大取水流量（m3/s）或 日最大取水量（m3/d） 申请取水期限 自 年 月 日至 年 月 日 取 水 标 的 城镇 生活 用水 生活用水 供水人口 人 年取水量 万m3 公共用水 年取水量 万m3 一般工业 用水 年取水量 万m3 工业取水 主要产品 设计年产量 用水定额 年取水量 万m3 农业取水 设计灌溉面积 亩 有效灌溉面积 亩 主要作物品种 灌溉定额 (P=50%) M3/亩 灌溉定额(P=75%) M3/亩 年取水量 (P=50%) 万m3 年取水量 (P=75%) 万m3 发电取水 发电分类 (以√标示) 水电: 一般水电( );抽水蓄能发电( ) 火电: 空冷( );闭式循环水冷( );直流水冷( ); 其他: 机组台数与 装机容量 年发电量 Kw.h 设计年利用 小时 h 年取水量 万m3 水电分类的 最小机组发 电流量 m3/s 火电分类的最高小时用水量 m3/h 其他取水 年取水量 万m3 用途: 取水量年内分配(万m3) 1月 4月 7月 10月 2月 5月 8月 11月 3月 6月 9月 12月 设计日最大取水量: 万m3 出现月份: 水 井 工 程 井号 水源地点 凿井深 (m) 孔径 (m) 日开采量 (m3/d) 出水流量 (m3/s) 备注 补充 说明 提 水 工 程 工程名称 设计扬程 (m) 水泵型号 单台设备 取水能力 (m3/s) 台数 设备总取水能力(m3/s) 年取水总量 (万m3) 备注 补充 说明 引 水 工 程 取水建筑物名称 取水建筑物主要 特征值(m) 设计引用流量 (m3/s) 年取水总量 (万m3) 备注