3.5.1.2病房小药柜的管理.pptVIP

案例2 一名职业吉他手，因偏头痛，急诊入院。由于医护人员疏忽大意误将异丙嗪注射到动脉中，导致2次截肢手术。 给药途径错误 案例3 治疗方案：环磷酰胺，剂量1.0g/m2，每天一次， 连续4天，即 1g/m2X4天 医嘱录入： “4g/m2X4天” 。 结果：治疗19 天后，患者死亡。 给药剂量错误 案例4 处方内容：硫唑嘌呤片 100mg qd，po； 药品因素：药品包装规格改变，由原来的50mg/片变为100mg/片； 护理人员：未严格执行查对制度，仍凭印象按之前的包装规格嘱咐患者每天服用一次，每次两片； 结果：患者应服用100mg，实际服用为200mg，出现再生障碍性贫血，住院接受治疗。 给药剂量错误 案例5 患者病症：低血糖昏迷,考虑酮症酸中毒 采取措施：纠正酸中毒 执行：误将10%KCl当成10%碳酸氢钠给患者静脉注射 结果：心脏停搏，造成患者死亡 使用错误药品 案例6 医嘱内容：静脉输注1L生理盐水 执行：1L的灭菌注射用水误当做1L的生理盐水静脉输注 结果：病人肾功能损害，肌酐浓度从90μmol/L上 升到400 μmol/L，进入ICU。 警告 灭菌注射用水仅做药物溶剂使用，不得直接静脉输注 使用错误药物 高危药品的定义 高危药品是指药品本身毒性大、不良反应严重、药理作用显著且迅速或因