麻醉术后镇痛.pptVIP

Post-operative pain 术后疼痛 术后疼痛概念 术后疼痛是手术后即刻发生的急性疼痛，为伤害性疼痛，是临床最常见急需处理的急性疼痛； 如不能在初始状态下被充分控制，可能发展为慢性疼痛（≥3 mon) 术后疼痛原因 术后疼痛危害 研究现状 在PubMed数据库中以主题词途径检索有关术后问题的文章共有59025篇，其中有22.76%讨论术后疼痛问题，有5.57%讨论术后镇痛的问题 研究现状 在全部讨论术后疼痛和术后镇痛的文献中，绝大部分是最近10年发表的 Post-operative pain management 术后镇痛 术后镇痛目标 术后镇痛历程 急性疼痛管理组 镇痛模式 根据给药途径不同分为: 口服给药 皮肤粘膜给药 肌肉注射给药 静脉给药 局部浸润 外周神经阻滞 硬脊膜外腔给药 传统给药方式的缺点 麻醉药物血药浓度波动大 阿片类药物副作用明显：如尿潴留、呼吸抑制、瘙痒、皮疹等 连续镇痛效果差 易产生成瘾性 PCA 病人自控镇痛（patient-controlled analgesia）是指病人在体验疼痛时，自注预定的小剂量药物进行镇痛的方法。 PCA PCA较传统方法有以下优点： 起效较快，无镇痛盲区 血药浓度相对稳定，可及时控制爆发痛 用药个体化，病人满意度高 减少术后并发症 PCA PCA PCA根据给药途径分类： 静脉PCA（PCIA） 硬膜外PCA（PCEA） 皮下PCA（PCSA） 臂丛PCA（PCBA） Comparison of Epidural analgesia and Intravenous analgesia 模式比较 静脉镇痛 近年来,随着对疼痛机制的不断深入研究,药理学及药代动力学的发展,大量的新型镇痛药物用于临床,加上静脉镇痛方便,迅速有效,使得静脉镇痛广泛用于术后镇痛. 静脉镇痛常用药物 非选择性NSAIDs,如氟比诺芬酯 选择性COX2抑制剂,如帕瑞昔布 非阿片类中枢镇痛药,如曲马多 阿片类镇痛药,如舒芬太尼,布托啡诺 静脉镇痛适应证 静脉镇痛几乎适应所有的术后镇痛,包括住院手术,门诊日间手术,诊断性操作与治疗的镇痛.只要能够建立静脉通道并对镇痛药物无禁忌的患者都可以使用静脉镇痛. 静脉镇痛优点 起效快,给药后迅速达到止痛效应 无“首关消除”,生物利用度高 给药方便，患者容易接受 静脉镇痛并发症 静脉穿刺，留置导管引起的并发症：静脉炎，皮下渗漏最为常见 但临床上遇到的并发症多与镇痛药物带来的副作用和不良反应有关 如COX抑制剂会抑制血小板,影响肾功能,造成消化道损害,引起心血管并发症 曲马多引起恶心,呕吐 静脉镇痛并发症 阿片类镇痛药可引起: 恶心,呕吐 呼吸抑制 躯体依赖 瘙痒 肌强直,肌阵挛和惊厥 镇静和认知功能障碍 免疫功能抑制等 静脉镇痛不足 由于静脉镇痛药物引起的并发症和副作用,使得临床上静脉镇痛治疗不充分,怕药物过量引起呼吸抑制,过度镇静,从而影响麻醉苏醒质量甚至危及病人生命安全,而用量不足则造成镇痛不全,病人身体心理都受到疼痛的折磨. 有没有别的镇痛方法弥补其不足呢? 硬膜外镇痛 术后硬膜外镇痛是指在手术结束后通过硬膜外隙途径给于局部麻醉药或／和镇痛药（或常包括其它辅助用药），以减轻或消除手术后疼痛. 硬膜外镇痛发展史 硬膜外应用阿片类药物历史 1900年，罗马尼亚人N. Racoviceanu-Pitesti首次报道吗啡椎管内应用 1971年发现阿片受体，1973年成功分离阿片受体 1979年，Behar开始将吗啡经硬膜外隙应用以控制癌痛和用于术后镇痛 1988年，吗啡开始用于硬膜外自控镇痛 硬膜外镇痛机制 在脊神经后根阻断感觉神经冲动的传导 硬膜外镇痛机制 局麻药：阻滞感觉神经纤维 阿片类药物：与阿片受体结合阻断疼痛反应的恶性循环，减少创伤部位致疼物质释放；减轻神经内分泌反射；抑制疼痛反应中的中枢敏化机制和外周敏化机制 硬膜外镇痛药物选择 局麻药单独应用效果不佳 硬膜外单独应用局麻药可引起病人感觉减退、难以接受的运动阻滞和低血压，而且镇痛失败率较高，因此从来没有成为术后常规镇痛的方法。 硬膜外镇痛药物选择 大量研究表明阿片类药与局麻药联合使用可产生协同镇痛效应镇痛作用 硬膜外镇痛药物选择 局麻药可减少阿片药的用量 亲脂性高的阿片类药物单独用于硬膜外术后镇痛时，其剂量比静脉法高出50%,但当与低浓度局麻药合用于硬膜外术后镇痛时，其剂量仅为静脉用药方法的一半 硬膜外镇痛药物选择 罗哌卡因在硬膜外术后镇痛中应用 硬膜外镇痛药物选择 舒芬太尼在硬膜