培训住院病案首页填写与质控资料.ppt

注意3--依据 病案首页中的所有诊疗信息在病历中必须有相关的依据： 病史（现在史、既往史、家族史、个人史），病程记录，辅助检查报告单等 出院诊断、手术及操作：全部填写，病历中有的不能漏填。 住院病案首页是住院患者信息的高度浓缩，是医疗服务信息最基本的直接来源，是医院及卫生行政部门科学化、规范化、精细化、信息化管理医院的重要手段，是正确决策、有效监管的重要依据，是满足医教研和医疗服务质量评价、临床路径管理、医保费用结算、付费方式改革等工作的需要。 应转变工作理念，重视病案信息管理，加大对病案管理的投入，配备相应的人员和设施，保障病案首页填报质量，加大对其信息的开发利用，体现病案的真正价值。 病案信息管理面临巨大的机遇与挑战； 机遇总是留给有准备的人； 病案工作任重道远，前途无量； 革命尚未成功，同志仍需努力； 马不扬鞭自奋蹄，潜心耕耘功自显。 病案“宝库”---- 钥匙、“主人” 谢谢聆听 ！ (三)医疗服务信息—签名（护士） 责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士 注：推荐填写出院当天或前日负责本患者的护士姓名 质控护士:指对病案终末质量进行检查的护士。 (三) 医疗服务信息—病案质控 病案质量：按照医院病案评审标准对病案终末质量所做的综合评价结果 。 分为： 1.甲 2.乙 3.丙（由质控医师填写