第十一章 小剂量丙球治疗ITP.docVIP

特发性血小板减少性紫癜的治疗进展特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenicpurpura，ITP）是一种自身免疫性疾病，多见于女性，成人ITP为慢性疾病，临床表现为皮肤、粘膜的自发性出血，实验室检查血小板数量减少，骨髓巨核细胞数量正常或增多，伴成熟障碍。目前ITP确切的发病机制尚不清楚，早期研究发现ITP的发生与自身抗体有关，进而又证实ITP存在细胞免疫功能的紊乱，近年来，有学者提出ITP患者血小板和巨核细胞也存在异常，提示ITP不仅表现为血小板数量减少，同时存在功能障碍，井且与免疫功能紊乱有一定关系。用皮质激素和(或)脾切除等常规治疗完全缓解率可达60%～70%，如经足量皮质激素和(或)脾切除无效者称为难治性ITP(RITP)。本文重点介绍。本文就近年来RITP的治疗进展作一综述。??? 1糖皮质激素??? 11强的松为治疗ITP最常用而有效的药物，强的松1～15 mg/(kg·d)，有效率为70%～80%，不少患者在减量或停药时复发，因此，在强的松减量至10～15 mg/d时，减药要特别慢，最后以5～10 mg维持治疗3～6个月，甚至更长。成人能较好耐受低的血小板水平，如经系统治疗后无出血症状，血小板在30×109/L以上可不必处理，密切观察经过。??? 12大剂量强的松龙对RITP可采用大剂量强的松龙冲击治疗，常用剂量为1 g/d，连用3～5 d，再根据血小板恢复情况逐渐减量。??? 13大剂量皮质激素对常规皮质激素治疗无效者可用地塞米松冲击疗法，40 mg/d静脉滴注，连用4 d，每4周为一疗程，可用4～6疗程，多数患者均有效。??? 2大剂量静注丙种球蛋白(IVIG)????用于需紧急治疗的ITP或RITP，此法能迅速安全提高血小板数和改善出血症状。常用剂量为04 g/(kg·d)，连用5 d静脉滴注，冲击1次有效时间较短，可2周后再冲击1次。对常规剂量IVIG无效者，可用更大剂量800～1?000 g/(kg·d)，连用1～2 d，必要时再冲击1次，因价格昂贵限制了其的临床应用。IVIG于治疗后第5～14天，血小板达高峰值，总有效率为60%～80%。福康等［］用较小剂量静注丙球治疗ITP 9例，按400 mg/(kg·d)以50 ml注射用水稀释后静脉滴注，连用2 d，IVIG前用地塞米松10 mg/d静脉滴注，2 d后改用强的松05～1 mg/(kg·d)口服，总有效率为556%，其中2例急性ITP经IVIG后获治愈。??? 3抗Rh(D)免疫球蛋白????对Rh(D)阳性患者的完全反应率可达56%，但对RITP疗效较差。一般用法为50～75?μg/(kg·d)，可只用1 d或连用数天，血小板30×109/L时可重复使用。Cooper等［］对28例Rh(+)非切脾成人ITP按上述方法治疗，每当血小板30×109/L即注射抗D免疫球蛋白，93%有反应，68%患者反复应用均有效。目前已有12例(43%)已停止治疗6个月以上。对Rh阴性者无效。IVIG和抗Rh(D)免疫球蛋白均可致FCR阻滞，这是血小板急性增加的机制，严重时二者可合用。本方法偶尔可引起严重血管内溶血(1%)，当第1次注射有反应时，则下次用药前先给予扑热息痛或苯海拉明预防。??? 4免疫抑制剂????一般不作为ITP首选治疗，如对皮质激素、IVIG、抗Rh(D)免疫球蛋白治疗无效者可考虑用免疫抑制剂治疗。??? 41环磷酰胺(CTX)一般用法为1～2 mg/(kg·d)口服1～6个月，20%～40%的患者有效，或CTX 1 g/m2静脉滴注，每4周1次，可连用1～4次，65%的患者可获CR。但CTX的副作用较大，如骨髓抑制、出血性膀胱炎等，只适用于切脾无效或不适合切脾的重症顽固病例。??? 42硫唑嘌呤(AZT)为巯基嘌呤类抗代谢药物，50～100 mg/d口服，至少要用6～9个月，有效率20%～50%，副作用为白细胞减少，起效后可调至最低剂量以维持血小板达正常水平，多数患者与皮质激素合用。??? 43环孢菌素A(CYA)近年来多使用此药作免疫抑制治疗，用法为5～6 mg/(kg·d)，一般与皮质激素合用，如用上述剂量2周后无效可增加剂量至10 mg/(kg·d)，用此剂量4周仍无效则停药。如治疗有效时CYA也应逐渐减量，全疗程要3～6个月。CYA的副作用有高血压、肝肾功能损害、牙龈增生、头痛和肌肉痛等。??? 44长春生物碱约70%患者可获短暂疗效。长春新碱(VCR)：2 mg+09%生理盐水 500 ml静脉滴注，每周1次，连用3～6次，每次静脉滴注维持6～8 h。长春花碱(VLB)：10 mg+09%生理盐水 500 ml静脉注射，每周1次，连用3次，每次维持6～8