056江苏省人民医院-利伐沙班用于房颤抗凝治疗病例分析.pdfVIP

1 例利伐沙班用于房颤抗凝治疗病例分析 夏宗玲 邹颖 213000苏州大学附属第三医院常州市第一人民医院药剂科 （夏宗玲）； 南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院临床药师培训基地 （邹颖） 前言 心房颤动是脑卒中的重要危险因素，药物抗凝治疗是心房颤动一线治 疗的首选。传统抗凝剂 ( 如华法林) 因出血、频繁监测等原因有些患者不能接受， 导致临床应用受限。新型口服抗凝剂利伐沙班是直接 Xa 因子抑制剂，能选择性 和竞争性地结合 Xa 因子活性位点，对血小板聚集无影响，竞争性地抑制游离和 结合型 Xa 因子以及凝血酶原活性，延长凝血酶原时间( PT)和部分活化凝血活酶 时间( APTT)，具有使用方便和无需监测的优点。ROCKET AF 研究表明，利伐沙 班预防脑卒中及非中枢神经系统栓塞的效果显著优于华法林，为心房颤动患者的 卒中预防提供了新的选择。利伐沙班在我国用于房颤抗凝治疗尚未批准，使用剂 量选择亦无足够经验，若直接照搬国外剂量可能增加不良反应的发生率，本文介 绍一例国外医院就诊服用利伐沙班预防卒中，回国后发现出血、视物模糊等不良 反应的病例，并对临床药师参与不良反应发现，明确可疑药物及药物剂量调整过 程进行药学实践分析。 病史摘要 患者女，75 岁，因双下肢水肿 2 个月余、活动后胸闷气喘 1个月 余，于 2012 年 4 月 20 日入院。2 个月前患者无明显诱因下出现双下肢水肿，足 踝部较严重，于国外医院就诊，给予 “呋塞米”、“螺内酯”口服，症状略好转。 但患者自觉口服 “呋塞米”后乏力，自行停用以上两种药。1个月前患者出现活 动后胸闷气喘，伴乏力疲倦，夜间能平卧，无夜间阵发性呼吸困难未就诊。自服 国外医院医嘱药物的美托洛尔 （100 mg/早，75 mg/晚）及利伐沙班 20 mg/晚， 控制心室率和抗凝治疗。既往史：X 综合征病史 17 年。高血压病史 10 余年，曾 口服 “尼群地平”降压，现口服美托洛尔，血压控制尚可。否认冠状动脉粥样硬 化性心脏病及糖尿病病史，入院前半年常规体检肝功能无异常。 入院体格检查：体温 36.7 ℃，脉搏 62 次/min，呼吸 16 次/min，血压 110/70 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）。两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率 87 次/min， 第一心音强弱不等，律不齐。双下肢轻度水肿。余未见异常。心电图检查示心房 颤动，心率 87 次/min。氨基末端利钠肽前体为 2927 ng/L，国际标准化比值（INR） 为 1.21。CHA DS -VASc （房颤卒中风险）评分 5 分 （心功能Ⅲ级 1 分，高血压 1 2 2 分，年龄 75 岁 2 分，女性 1 分），HAS-BLED （出血风险评估）积分为 2 分 （高 血压 1 分，年龄 75 岁 1 分）。初步诊断：心律失常，心房颤动，心功能Ⅲ级，高 血压病，X 综合征。入院初始治疗方案：呋塞米 20 mg，1 次/d；螺内酯 20 mg， 1 次/d；地高辛 0.125 mg，1 次/d；美托洛尔 100 mg/早，75 mg/晚；瑞舒伐他 汀钙 10 mg，1 次/d 口服；自备利伐沙班 20 mg，1 次/晚。 入院后第 3 d，入院第二天抽血生化回报结果示丙氨酸转氨酶 （ALT）90 U/L、 ɤ-谷氨酰转肽酶 （ɤ-GT）133 U/L，其他指标无异常，患者视物模糊，请眼科会 诊，不考虑眼部原发疾病）。考虑利伐沙班说明书指出有引起谷酰转肽酶和转氨 酶升高可能，，遂停用该药，其余药品剂量不变，给予多烯磷脂酰胆碱 0.456 g， 3 次/d 口服。停用利伐沙班后 2 天患者视物模糊症状消失。入院第 6 天，肝功能 检查示 ALT 49 U/L，ɤ-GT 73 U/L；加用华法林 3.0 mg，1 次/晚。次日，患者 出现血尿，急查 INR，为 0.98。患者拒绝继续使用华法林，故建议患者停用华法 林第二日重新减量服用利伐沙班 （10 mg，1 次/晚，药物自备）并签署知情同意 书。，并严密监测肝功能和眼部症状。入院第 10 天，肝功能检查示 ALT 43 U/L， ɤ-GT 52 U/L，视物模糊症状未再出现。患者经强心、利尿、控制心室率等治疗， 症状好转，无胸闷气喘，夜间能平卧，无夜间阵发性呼吸困难，双下肢无水肿， 一般情况较好，于 2012 年 5 月 10 日出院。嘱患者出院后继续服用美托洛