流行病学11（附件）.pptVIP

第十一章 临床疗效和疾病预后研究 临床疗效研究的特点 具有实验性研究的特性：对照、随机化、盲法和重复的原则 研究对象具有特殊性 要考虑医学伦理学问题 要科学评价临床疗效 临床试验的伦理学问题 在流行病学实验研究工作中，研究者必须遵循下列基本的伦理学原则： ①知情同意原则：研究对象有权选择，并有权了解该研究对健康的危害性及可获得的结果，这就是知情同意（ informed consent）。 研究对象必须签订《患者知情同意书》。 临床试验的伦理学问题 ②有益无害的原则：流行病学实验研究不应给实验对象造成机体或心理上的伤害。 ③公正的原则：不论受试者地位高低 、职业差异，研究者均应一视同仁，平等分配试验所带来的利益与负担。对脆弱群体，公正原则要求研究者主动保护他们的权利和福利，避免不公正待遇。 临床试验的主要类型 随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）是临床试验中应用最广的一种。将对象随机分为试验组和对照组，或多种比较组，分别接受试验措施和对照措施。对照组是产生试验组对象的总体人群的一个随机样本，代表性较好。但是，在实际的工作中完全随机往往难以实现。 临床试验的主要类型 非随机同期对照试验是指对照组与试验组的对象同时进入研究，但是研究对象进入哪一组并非随机分配。这样的方法简便易行，易为研究对象和观察者所接受，有时是出于满足伦理学要求，但是这样的研究设计试验组和对照组对象的均衡性往往较差，较易影响临床试验的结论。 临床试验设计步骤及其基本原则 在开始实施一项临床试验前，应该制定周密合理的试验方案，其内容应包括试验背景、试验方案、组织和实施程序、结果评价指标和方法等。一般在临床试验开始后，没有特殊情况不能对试验方案做任何改动，尤其是在新药的临床试验中。 基本原则 随机、对照、盲法 是临床试验的三个基本原则，在下面的临床试验设计中将分别对这些原则进行具体阐述。 临床试验设计 1.明确研究目的 研究要解决什么问题？是考核新的诊断、治疗方法还是评价一种或几种新药？ 通常一次临床试验只解决一个问题。 临床试验设计 2.确定研究对象　选择合适的研究对象，包括试验组和对照组。选择研究对象应制订严格的纳入和排除标准 ，这些标准应以书面形式明确规定，并严格执行。 临床试验设计 一般选择研究对象需要遵循以下原则： 被选对象应确能从实验中受益 选择症状体征明显的对象 尽可能不选孕妇作为研究对象 选择依从性好的人群 临床试验设计 3.选择研究现场 医院，根据不同临床试验目的选择具备一定条件的医院开展。 根据相关临床试验的要求，考虑到合格对象的收集、样本的代表性等问题，很多临床试验需要由几个独立的临床中心合作进行，这类临床试验被称为“多中心临床试验”。 临床试验设计 4.估计样本量 影响样本量大小的主要因素： ①干预措施实施前后研究人群中疾病的治愈率或有效率 ②第Ⅰ类错误概率α ③ “把握度” ④单/双侧检验 ⑤分组情况 临床试验设计 非连续变量样本大小的计算：所谓非连续变量是指计数资料，如治愈率、有效率、感染率、病死率等 临床试验设计 连续变量样本大小的计算：HIV病毒负荷、血糖、血压、血脂和胆固醇等计量资料 临床试验设计 5.确定试验的观察期限 在进行临床试验设计时必须明确观察的时间，包括研究的起点和终点。根据不同研究目的及试验本身特点，所确定的观察期限应符合疾病规律以及干预措施对机体的作用规律。 临床试验设计 6.设立对照 在研究干预措施的效果时，直接观察到的往往是多种因素的效应交织在一起的综合作用，而合理的对照能成功地将措施的真实效应客观、充分地识别出来，使研究者得以做出正确评价。 临床试验设计 设立对照的意义： 1）区分疾病的自然进程与临床治疗效果 2）消除霍桑效应（Hawthorne effect） 3）克服向均数回归现象（regression to the mean） 4）消除安慰剂效应（placebo effect） 5）确定治疗的毒副反应 临床试验设计 霍桑效应 是指人们因为成了研究中特别感兴趣和受注意的目标而改变其行为的一种倾向，这种行为的改变与受试对象所接受的干预措施的特异性作用无关，而是一种心理、生理效应。一般，对疗效产生正向效应的影响。 向均数回归 患者的某些测量指标在初试/初诊时往往处于较高的异常水平，在未给予医学干预的条件下也可能回复到正常水平，属于自然回归现象。 临床试验设计 安慰剂：与试验药在外形、颜色、气味等方面相同，但不含有效成分，也无不良效应的制剂。 安慰剂效应 是指某些疾病的患者由于依赖医药而表现的一种正向心理效应。因此，当以主观症状改善作为疗效评价指标时，其“效应”中可