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毕业生党员出国（境）留学保留组织关系申请（审批）表（参考样表） 填表日期： 年 月 日 姓名 　 性别 　 民族 　 免冠照片 出生 年月 　 入党 时间 　 籍贯 　 身份证号 　 毕业 班级 　 学号 　 党籍 状况 正式党员/预备党员 手机 　 家庭 电话 　 微信号 　 电子 邮箱 　 QQ号 　 通讯 地址 国（境）内 　 国（境）外 　 国（境）内第一联系人 姓名 （与本人关系） 单位 职务 办公电话 手机号 电子邮箱 国（境）内第一联系人 姓名 （与本人关系） 单位 职务 办公电话 手机号 电子邮箱 留学国家 - 留学学校（院系） 　 留学起止时间（年/月） 留学方式 公派/自费 原组织关系所在党支部名称 原组织关系所在党支部负责人姓名、电话 　 　 申请保留组织关系 起止时间（年/月） - 党费交纳截止时间 　 本人 申请  （本人签名） 年 月 日 原组织关系所在党支部意见 签字： 年 月 日 院（系）级单位党组织审批意见 签字（盖章）： 年 月 日 学校党委组织部门意见 签字（盖章）： 年 月 日 保留组织关系期间所在党支部名称 负责人 姓名、电话 注：此表一式三份，正反面打印，本人、院（系）级单位党组织、学校党委组织部门各留存一份。