esc2015-指南：心包疾病-最全.pptVIP

③外伤性心包积液和积血 任何心脏介入治疗（如经皮冠状动脉介入治疗，起搏器引线插入，射频消融）都可以引起心包积血和心包填塞，这是由于冠状动脉或心脏腔室穿孔所致。诊断包括先前存在的胸部外伤史，这是引起积液和积血的诱因，另外还需一些心包炎的症状和体征（如胸痛，心包摩擦音，呼吸困难，发烧）和炎症反应的标志物升高（C 反应蛋白，白细胞增多，血沉）。 心电图通常是用来排除急性心肌梗死。胸部 X 线检查可以帮助发现心脏扩大和胸腔积液。超声心动图是用于检测心包积液的存在，大小以及血流动力学方向的异常。 对于创伤后心包炎，无血液动力学异常，基本上是经验治疗，例如抗炎和辅助给予秋水仙碱。对于危及生命的穿透伤，紧急开胸可以提高生存率，而不是进行心包穿刺。主动脉夹层合并心包积血与心包填塞在诊断不明的情况下，急诊经胸超声或 CT 扫描可以帮助确诊。 肿瘤性心包疾病的诊断和管理建议 1.?建议使用心包穿刺术来缓解心脏填塞症状，明确恶性心包积液的诊断。（I，B） 2. 心包积液的细胞学分析可建议确定恶性心包疾病。（I，B） 3. 心包或心外膜活检可考虑确认恶性心包疾病。（IIa，B） 4. 心包液区分恶性和良性时应考虑肿瘤标志物检测。（IIa，B） 5.?病例肿瘤病因确诊后建议行系统抗肿瘤的治疗。（I，B）? 6. 建议延长疑似或明确的肿瘤心包积液患者的心包引流，以防止积液复发，并提供心包内治疗。（I，B） 7. 建议心包内灌注细胞抑制剂或硬化剂，以防止恶性心包积液复发。（IIa，B） 肿瘤性心包疾病的诊断和管理建议 8. 肺癌造成的心包疾病在心包内灌注顺铂，乳腺癌性心包转移应在心包内灌注三胺硫磷。（IIa，B） 9. 对放疗敏感的肿瘤如淋巴瘤和白血病，应考虑放射治疗控制恶性心包积液。（IIa，B） 10. 不能行心包穿刺术时应考虑心包切开术。（IIa，B） 11. 经皮球囊心包切开术也许能预防肿瘤心包积液复发。（IIb，B） 12. 左侧小切口心包开窗可考虑用于恶性心脏填塞的外科治疗。（IIb，B） 13. 综合肿瘤细胞的扩散情况、患者预后和整体生活质量决定是否使用介入手术。（IIa，C） 其他类型的心包疾病 1. 放射性心包疾病的预防和管理建议 （1）对于放射治疗，推荐尽可能的减少放疗部位和剂量。（I，C） （2）应该考虑应用心包切开术治疗辐射诱导缩窄性心包炎，由于肌肉病变，其预后比其他原因造成的缩窄性心包炎更差。（IIa，B） 2.?乳糜心包的诊断和管理建议 （1）乳糜心包诊断：呈乳白色的心包积液，甘油三酸酯 500?mg?/?dl，胆固醇 / 甘油三酸酯 1，淋巴细胞明显优势。（I，C） （2）有症状或不能控制的乳糜心包积液应采用心包外引流和肠外营养。（IIa，C） （3）乳糜心包如果保守治疗不能减少心包积液的引流或向胸导管进展时，应考虑外科治疗。（IIa，C） （4）乳糜心包可考虑奥曲肽（皮下用 100ug×3?/d，2 w）治疗。（IIb，C） 其他类型的心包疾病 3. 药物相关性心包炎、心包积液 心包对药物的反应罕见。其管理主要是基于切断与病原接触和对症治疗。 4. 代谢性疾病相关的心包疾病 主要相关疾病是甲状腺功能减退。心包积液可能发生在 5%-30% 的甲状腺功能减退的患者。诊断依据为高促甲状腺激素（TSH）水平和心电图表现为相对心动过缓和低 QRS 波。 5. 不同年龄和性别的心包疾病 其他类型的心包疾病 6.?儿童急性和复发性心包炎的治疗建议 （1）高剂量非甾体类抗炎药可用于一线药物治疗儿童急性心包炎，直到症状消失。（I，C） （2）秋水仙碱应该被视为治疗儿童急性复发性心包炎的辅助用药。（IIa，C） （3）抗 IL-1 药物可被用于儿童复发性心包炎，尤其是出现皮质类固醇依赖时。（IIb，C） （4）阿司匹林与 Reye’s 综合征和肝毒性的发生风险相关，不推荐儿童使用。（III，C） （5）糖皮质激素由于在儿童生长发育存在越来越多的严重副作用，除非有特定的适应症等自身免疫性疾病，否则不推荐使用。（III，C） 其他类型的心包疾病 7. 孕妇相关的心包疾病 最常见的与怀孕相关心包疾病是心包积液，通常在怀孕后期可有良性的轻度积液。通常是无症状，临床检查和心电图通常是正常的。在一些情况下，可有轻微高血压和 / 或非特异性的 ST-T 变化记录。 8. 老年患者心包疾病 大多数指南并没有讨论多病共患的老年患者的心包疾病的适用性所以只存在专家个人意见。老年人认知障碍，治疗依从性和遵从性可能存在问题的，视觉或听觉及本身身体程度较差。吲哚美辛的应用尚不明确，秋水仙素剂量应该减半，此外，还应特别注意评估肾损伤和药物之间相互作用。 心包穿刺术：技术要求高、要有辅助设备、几乎禁止盲穿（危急情况除外）、并发症4-10%（心律失常、冠脉损伤、血气胸、心包积