互联网医疗保健信息服务申请书解说.docVIP

互联网医疗保健信息服务申请书 自治区卫生计生委 ： 我单位拟开办 网站或 频道，提供互联网医疗保健信息服务。根据原卫生部《互联网医疗保健信息服务管理办法》，现提出申请，请予审核同意。 申请材料附录： □1、《互联网医疗保健信息服务申请表》； □2、主办单位基本情况，包括机构法人证书（或者企业法人营业执照）、医疗机 构执业许可证正本及副本复印件（仅医疗机构提供，同时复印副本校验页、变更页）； □3、从事互联网医疗保健信息服务专业人员名录（附件1）； □4、网站中提供医疗保健信息服务内容专业类别相关的医疗卫生专业人员名录 （附件2），及两名医疗卫生专业人员 申请日期： 年 月 日 受理编号： 宁卫网申字[ ]第 号 受理日期： 年 月 日 宁夏互联网医疗保健信息服务 申 请 表 申请网站名称：_______________________ 申 请 日 期：_______________________ 自治区卫生计生委 填 表 说 明 一、填写要求 1、本申请表内容必须打印，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 2、申请表及所附资料原件1份，复印件1份，复印件应与原件相符。 3、所附资料请在所提供资料前的□内打“√”。 4、每份资料单独编写页码，注明材料名称，装订成册，逐页加盖公章。 5、一律用A4纸正反面打印（复印），建议中文用宋体小4号字，英文用12号字。 二、受理地点：自治区政务中心卫生计生委窗口 地? 址：银川市兴庆区文化西街 邮? 编：750001 联系电话：0951-6982686，6982687 申办日期： 编号： 网站（频道）名称： 网站设置地址： 网址： 网站IP地址： 网站服务器设置地点：□境内： 自治区 市 □境外： 是否与其它网站链接： □是 链接网站名称（不得与未通过审核的网站链接）： □否 开始提供服务日期： 年 月 日 网站主办单位名称： 服务性质：□经营性（提供收费标准及经营栏目附件） □非经营性 单位性质：□医疗卫生机构 □事业单位 □社会团体 □企业：○国企 ○私企 ○外企 □其他 说明： 内容分类：□普通 □性知识 □性科研 网站法人姓名： 性别： 身份证号码： 通信地址： 联系人： 手机： 传真： 邮编： 电话： 电子邮箱： 注册资金（单位：万元） 注册地点： 申报单位保证书 本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申报单位（盖章） 法定代表人（签字）： 年 月 日 经办人（委托代理人）证明 委 托 人 ： （单位名称） 经办人（被委托人）： 联系电话（手机）： （委托）办理事项： 经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处 委托人盖章或签字： 年 月 日 附件1 互联网医疗保健信息服务专业人员名录 姓名 性别 年龄 职务 职称 毕业学校及专业 备注