第六章 儿童重症手足口病护理进展.docVIP

儿童重症手足口病护理进展 赵 燕 本文档由【中文word文档库】提供，转载分发敬请保留本信息； 中文word文档库免费提供海量范文、教育、学习、政策、报告和经济类word文档。 【关键词】 儿童；手足口病，重症；护理进展 近年来，全国部分地区反复出现儿童手足口病（hand-foot-mouth disease，HFMD）疫情流行，时常有死亡病例发生。HFMD通常预后较好，但亚太地区的HFMD流行却伴随着较高的病死率[1]。台湾1998~2000年两次爆发HFMD流行，发病人数为100 000例，死亡78例[2]。病原学证实，EV71和A16是手足口病的主要病原，二者引起HFMD的比例是5：2[3]。EV71是一种高度噬神经病毒，脑干是最易被感染的部位[4]。EV71感染多发生于5岁婴幼儿，重症患者可引起中枢神经系统疾病，心肌炎和肺水肿等致命性并发症[5]。2008年3月安徽阜阳爆发大规模HFMD流行以来，全国各地相继报道的HFMD疫情多数为EV71感染，EV71阳性的HFMD患儿年龄小于3岁成为重症病例的危险因素[6]。 1重症手足口病概述 1.1 临床特点 重症手足口病例早期临床表现不典型，首诊时容易忽略，病情进展凶猛，一旦出现肺水肿、肺出血等呼吸、循环并发症，患儿可短时间内死亡，临床早期识别并处理尤为重要[7]。其中少数可能在十几个小时左右的极短时间里出现脑水肿、脑疝、肺水肿、循环衰竭，导致死亡[8]。有研究[9]表明重症手足口病早期危象发生的频度依次为：精神差、持续高热、白细胞计数增高、易惊或肢体肌痉挛、呼吸增快、心率增快、末梢循环不良、高血压、高血糖、抽搐、肢体无力、呕吐。在神经、呼吸、循环三大系统中，以神经系统的早期表现居首位[10]。脑干脑炎和神经源性肺水肿是手足口病重症病例的主要特征[11]。 1.2 治疗要点 重症病例应予加强治疗，出现神经系统症状和体征时，给予镇静、吸氧，限制液体入量，及早使用20%甘露醇，保持轻度脱水状态；大剂量丙种免疫球蛋白和大剂量甲基强的松龙冲击治疗，同时使用胃粘膜保护剂；呼吸衰竭及时正压机械通气[12]。合并颅内感染者立即给予IVIG、激素，IVIG应用越早效果越好[13]。在综合治疗、加强监护的基础上采用机械通气呼吸支持，是提高抢救成功率的关键[14]。尤其当出现肺水肿的早期表现，心率、呼吸增快、血压升高、氧合指数进行性下降时，应及早使用呼吸机[15]。重症HFMD治疗以脱水降颅压、大剂量激素和静脉用丙种球蛋白冲击，以及呼吸循环支持治疗为主的综合治疗措施[16,17]。也有学者[18]依据神经源性的发病机制运用血液灌流联合持续肾脏替代治疗（CRRT）抢救1例肺出血重症手足口病患儿，为并发肺水肿、肺出血重症手足口病患儿开辟了一种新的、有效地抢救方法。 1.3 转归 早期积极干预，可阻止疾病向重症发展，大多预后良好[13]。有报道188例重症HFMD死亡18例，病死率9.5%，其中﹤3岁16例，占88.8%，主要死亡原因均为脑干脑炎、NPE、肺出血及呼吸循环衰竭，其中2例转院途中死亡[19]。有报道32例重症HFMD死亡3例，病死率9.4%，其中2例24h内死亡，死亡原因为神经源性肺水肿、大量肺出血导致呼吸循环衰竭[20]。另有报道[21]56例重症HFMD死亡3例，遗留后遗症3例，治愈率92.6%。EV71感染引起的NPE是HFMD患儿死亡的主要原因[19]。 2 重症手足口病护理进展 2.1 急救与转运 做好重症手足口病患儿的急救和护理是抢救成功的关键，特别是加强人工气道的管理，细致病情观察和基础护理[22]。急救措施是快速建立静脉双通路静脉留置针，高流量吸氧，及早正压机械通气[23]。Henning[24]总结危重患儿转运途中最常见问题是低通气、低氧、低血压，最严重的是心跳骤停等危及生命的情况。因此，转运前需认真进行风险评估，并与家属签订转诊同意书，告知转诊风险，由3年以上急诊急救经验的护士承担，对出现脑水肿、肺水肿和肺出血等并发症高风险危重患儿进行处理，降低风险等级，保障转运安全，主要措施有：面罩吸氧、机械通气、血糖测定、留置胃管和（或）尿管、静脉留置通道、心电监护和气道护理；转运过程中采用中立体位，抬高头肩15-30°，头部以冰枕、冰帽降温；保持气道通畅和气管插管位置稳定等[25]。 2.2气道护理 肺出血是小儿重症HFMD最严重并发症，及时呼吸机辅助治疗是抢救成功的关键[26]。对于肺出血病例，不需要进行常规气道内吸引，无明确气道内阻塞的临床指征时不施行气道内吸引，肺出血的处理也不要试图通过气道内吸引来达到，一般来说合适的PEEP可阻止肺出血[7]。有学者[19]认为当患儿咳粉红色泡沫痰时应禁忌气管内频繁吸痰，以免刺激加重肺水肿，加大呼气末正压