创新机制 强化监管 不断完善农村医疗保障制度..docVIP

创新机制 强化监管 不断完善农村医疗保障制度 ? 佛山市三水区卫生局 佛山市三水区新型农村合作医疗----居民住院医疗保险的实施（以下简称“农村医保”）始于2003年5月。经过两年多的运作，形成了“政府部门监管，专业机构运作”的第三方管理模式，特色鲜明，呈现出政府满意，群众接受，保险公司认同，医疗机构欢迎多方共赢的良好局面，为新型农村合作医疗探索了一条新路。 一、农村医保的主要做法和特点 根据三水经济社会发展水平，我区建立了全区统筹的农村医保制度，凡未参加城镇职工基本医疗保险的三水区户籍居民均可参加，该制度是以保大病为主，参保人生病住院，只要医疗费超过300元，则对300元以上部分按分级累进计算办法进行补偿，每人全年累计补偿额非学生为3万元，学生为6万元。区财政设立资金专户，封闭运行，实行收支两条线管理，当年的资金结余转入下一年度，如亏损由政府承担。医保资金来源：个人缴纳30元，区财政补贴20元，镇财政补贴10元，合计60元，贫困户和五保户个人缴纳部分由所在地方财政负责。 农村医保的显著特点在于建立了全新的“征、管、监、用”相分离的运行机制，即：收支分离、管用分离、钱账分离和用拨分离。政府组织推动，负责将农村医保资金征缴筹集到位；保险机构承担农村医保业务的运作；卫生局对医保工作进行指导、协调和监督，并同时监管医疗机构的收费和诊疗行为；所筹集的资金全部用于参保人的住院补偿，任何单位不得挪用。具体如下： 　（一）政府积极引导和推动 　区委、区政府高度重视农村医保工作，成立了由副区长任组长，卫生、财政、审计、宣传、物价等部门为成员的“居民住院医疗保险工作领导小组”，领导小组在区卫生局设办公室，具体负责农村医保工作的组织、宣传、指导、协调和监督。各镇也相应成立医保工作领导小组及办公室。区医保领导小组在深入调研、广泛听取群众意见、反复测算的基础上，按照“以收定支、保障适度、征管分离、收支平衡、略有结余”的原则，制定了《佛山市三水区居民住院医疗保险管理办法》，明确参保对象，确定资金征缴、财政补助以及参保人补偿等具体标准和办法。每年进行广泛宣传，采取有效措施确保资金足额到位。个人缴费及乡村集体经济组织的扶持资金由镇政府或村委负责征缴。区、镇财政补助按参保人数计算，全部保费直接汇入区医保资金专户。 （二）保险机构提供专业服务 太平洋寿险佛山支公司接受区政府的委托管理农村医保理赔等日常业务。保险公司充分发挥专业优势，充当“职业经理人”角色，对我区医保资金的征缴补偿标准进行测算，拟订了合理的征缴、补偿标准和办法。专门成立农村医保业务管理中心，（以下简称“业管中心”）制定《三水区居民住院医疗保险实施细则》，接受区医保办的业务指导和监管。业管中心选聘了30多名专管员派驻区内各定点医疗机构和佛山市属各指定医院，负责参保人员的政策咨询、资格核准、住院登记、转院管理以及现金结报支付等日常工作，极大地方便了群众就医。业管中心建立数据库并与各定点医院之间建立远程审核结报网络平台，各定点医院设立工作站。专管员对结报人的医疗费用进行初审，然后将数据传输到业管中心，经业管中心核准后的5天内将理赔款给付参保人。医保专管员制度和远程审核结报网络平台的建立大大地缩短了保险公司与医疗机构的距离，既加强了管控医疗保险资金的风险，又使结报补偿快捷高效、公正公平、方便了参保群众。业管中心还通过制定支付管理、专管员培训与管理、档案管理及信息数据管理等办法，规范了业务流程的各个环节。 （三）政府职能部门有效指导和监管 按照《执业医师法》和《佛山市三水区居民住院医疗保险管理办法》等规定，与各定点医疗机构签订了《协议书》，确立了“合理住院、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”的原则，对定点医院进行监管，严肃查处违法违规行为，杜绝各种弄虚作假现象。对医保基金的运作实施全方位监督，确保基金取之于民、用之于民。每月定期将基金结报情况通过各种渠道予以公布，让全社会对医保基金的补偿和使用进行监督，确保医保工作公开、公平、公正。区审计部门每年还对当年资金收支情况、是否有截留挪用、监督措施是否到位等进行专项审计。 二、农村医保取得了初步成效 （一）得到了群众的认可和欢迎。由于初步解决了群众“因病致贫、因病返贫”问题，广大群众对医保政策和工作越来越满意，从开始时误解观望到现在理解支持。实施以来，没有一封群众的投诉来信，没有一例吵闹事件，投诉服务态度差的基本没有。全区参保率连续3年超过90%，为农村医保工作的持续开展奠定了良好的基础。 （二）推动了政府职能转变。委托商业性专业机构提供公共服务，是发达国家政府管理社会事务的有效方式，也是我国实现政府职能转变的方向和趋势。区委、区政府把农村医保的业务管理职能委托商业保险机构运作，得以从烦琐的事务性工作中解脱出来，既有