国境口岸食品生产经营单位卫生许可证申请书（示范文本）单位名称.DOC

国境口岸食品生产经营单位 卫生许可证申请书 （示范文本） 单位名称：全称并盖章（名称应与营业执照严格一致。不盖章或复印章无效） 注册地址：　（同于营业执照上注册地址） 生产经营地址：（具体生产的详细地址，多个地址要全部列出） ? 　　邮政编码：　　　　　　　　　　　　　　　 ? 　　联系人：　　　　　　　　　　　　　　　　 ? 　　联系电话：　　　　　　　传真：　　　　　 　 　　电子邮件：　（申请单位没有电子邮件可不填）　　　　　　 ? 申请日期：　　　　　　年　　　月　　　日 国家质量监督检验检疫总局监制 填 写 说 明 ? 1、填写要求实事求是，不得弄虚作假。 2、填写时要用签字笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。填写如纸张不够，可自行附页。 3、单位名称应填写全称，应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相同。 4、申请书封面须加盖公章。 5、本书由申请者填写后交指定检验检疫机构。 6、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。 7、“申报材料及保密要求”栏中“□”划“√”。“卫生设施”栏中已具备的请在“□”中划“√”并注明数量。不具备的请在“□”中划“×”。 8、该申请书用于首次卫生许可申请、期满换证和扩项申请。 ? ? ? ? ? ? ? 企 业 基 本 情 况 单位名称 ? 单位地址 ? 原卫生许可证 (首次申请 不需填写) 经济性质 ? 法人或代表 ? 单位负责人 ? 建厂时间 ? 企业代码 ? 职工人数 ? 应体检人数 ? 占地面积 ? 建筑面积 ? 固定资产(万元) ? 竣工验收 认可书（证） ? 是否通过HACCP体系 认证、验证（证书号） ? 申 请 许 可 情 况 申请许可项目： 申报材料及保密要求： □??? 卫生制度 □??? 从业人员名单 卫生设施： 冷 藏 设 施：□ 冷藏柜____台 □ 冰箱____台 消 毒 设 施：□ 紫外灯____只 □ 消毒池____个 □ 消毒柜____台 □ 消毒蒸柜___台 □ 洗碗机____部 降 温 设 施： □ 空调（冷荤间）____台 二次更衣设施：□ 垃圾密闭设施：□ 其 他： 申请单位上级主管部门意见： ? （公章） _______年__月__日 以下各栏由检疫官员填写 ? ? ? ? 申请书接收人 ________ 日期_________ 初 审 ________ 日期_________ ? 审批许可项目： ? ? ? ? ? 主 办 人 ________ 日期_________ 科室负责人 ________ 日期_________ ? ? ? ? 复 审_________ 日期_________ ? ? ? ? 签 发_________ 日期_________ ? 发证日期：_________年____月____日 编 号：_____________________ 有效期限：_________年____月____日至_________年____月____日 备注： ? ? ? ? ? ? ? ? 需提交全部材料目录 1、《国境口岸食品生产经营单位卫生许可证申请书》（一式二份）及扫描电子文档（或数码照片）； 2、《营业执照》复印件（首次申请，可提供工商行政管理部门核准单）（一式二份）及扫描电子文档（或数码照片）； 3、卫生管理制度（卫生保洁制度、从业人员健康检查和卫生知识培训制度、消毒制度、采购制度、货物堆放卫生制度、医学媒介生物防治制度等）（一式二份）及电子文档（WORD文件）； 4、生产经营场所平面图（一式二份）及扫描电子文档（或数码照片）； 5、生产工艺流程图（一式二份）及扫描电子文档（或数码照片）； 6、生产原料组成成分、生产设备资料、卫生设施和产品包装材料说明（一式二份）及扫描电子文档（或数码照片）； 7、食品生产企业提交生产用水卫生检验报告（一式二份）及扫描电子文档（或数码照片）； 8、产品卫生标准、产品标识、生产产品的卫生检验结果及安全卫生控制措施（一式二份）及扫描电子文档（或数码照片）； 9、从业人员《健康证明书》和卫生知识培训合格证明复印件（一式二份）及扫描电子文档（或数码照片）。 以上书面材料需由负责人签字并加盖单位公章。单纯食品经营单位不需提供第5、6、7、8项材料内容。