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术后疼痛治疗有关问题的探讨?华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科 张 咸 伟 ? 术后疼痛治疗 在不同阶段、不同程度, 介入方式或手段不同。 不应局限于麻醉学或外科学。 目前 仍有诸多问题需要澄清和解决。 一、 观念问题 ——认识 对术后痛及术后镇痛，社会公众乃至医务界自身并未达成共识，即使有共识 程度上的差异巨大。 术后疼痛治疗的意义 1. 术后痛反应----夸大了？忽视了？ 手术者、护士、麻醉医师 差别甚大； · 约15~25%的术后病人并无剧烈疼痛； · 大小手术疼痛亦轻重各异。 2. 术后疼痛与某些慢性疼痛可能存在某种因果联系，如术后疼痛综合征。 镇痛与手术预后 间接促进 减轻应激反应，减轻焦虑、稳定情 绪，便于睡眠和休息，促进早期下床， 减少并发症。 经神经-内分泌-免疫网络使病人免疫功 能增强，减少术后感染。 干扰 增加PONV发病率，胃肠蠕动减弱或可致肠 胀气，致伤口裂开而影响伤口愈合； 排尿困难可能需留置导尿管而增加医源性 感染;呼吸抑制可导致灾难性后果。 经 济 考 虑 医院提供 “高附加值” 技术和服务， 病人减轻了痛苦，二者利益趋同。 一方创收， 另一方节支？增加负担？ 节支：通过减少并发症、缩短住院日使总体医疗费用下降。但直接的财务数据并不充分。 增加负担：PCA费用，处理PCA不良反应的费用，镇痛引起的住院延长（与镇痛质量密切相关，也与镇痛方式有关）。PCA并非唯一。 二、 技 术 问 题 ——选择 从技术上 尚难预知每一病人术后疼痛的程度、持续时间。 几乎无法预测病人对镇痛药物的个体需求。 ——选择具有个体化的镇痛手段。 镇 痛 对 象 如能控制好药物、方式、时机，镇痛对象几乎无限制。 因人而异：极端年龄病人的疼痛及对药物的 反应极具特殊性；病情特殊者应慎重。 因手术而异：微创、浅表小手术不宜为PCA 对象；手术特殊部位如神经外科、累及 气道的手术应慎重。 镇 痛 方 式 取决于病人和手术特点，镇痛人员的专业背景。 PRN 不科学。作为补救措施。 药物足够长效时，可能适合某些病人。 PCA 目前理想的术后镇痛模式，滥用。 用于短小手术、轻微术后痛，无疑在增负， 从技术上讲PCSA并非适于术后急性痛。 持续给药输注 连续鞘内、硬膜外或静脉给药， 便捷有效，如能递减输注，较廉价。 镇 痛 方 式 非药物疗法 临床使用太少。 对剧痛的效果有限，对轻微疼痛或作为复 合镇痛，有肯定作用。 ① 物理治疗：TENS、HANS等对急慢性疼痛均有效果； ② 心理、行为治疗：如暗示、视觉转移、音乐等也可明显减轻痛。 药物并非唯一镇痛方法 镇 痛 途 径 很难评价，其有效性和合理性取决于 镇痛人员的背景知识和观念。 肌注、静脉、鞘内、硬膜外、神经丛、直肠、口服、鼻腔、粘膜、经皮、切口。 及时、持续镇痛：静脉、鞘内、硬膜外、神 经阻滞或切口浸润。 仅持续性较好：肌注、口服、经皮、直肠等，